До питання про лікування синдрому мальдигестии
Пропонуємо увазі Новомосковсктелей «Щотижневика АПТЕКА» статтю доктора медичних наук, професора, головного гастроентеролога МОЗ Украї-ни, завідуючої кафедрою гастроентерології та дієтології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Наталії Харченко.
Різноманітність причин порушень травлення і всмоктування нутрієнтів, перераховане нижче, обумовлює часту зустрічальність пацієнтів з різними видами диспепсії на лікарському прийомі.
1. Недостатність порожнинного травлення внаслідок:
- панкреатичної зовнішньосекреторної недостатності при хронічному панкреатиті, субтотальной панкреатектомії, раку підшлункової залози, свищах підшлункової залози, муковісцидоз;
- інактивації травних ферментів і зниження активності Ентерокиназа в дванадцятипалій кишці при гастродуоденіті, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, дисбиозе тонкої кишки, синдромі Золлінгера - Еллісона;
- порушення транзиту кишкового вмісту і змішування ферментів з харчовим химусом при: синдром роздратованого кишечника, діареї, станах після ваготомії і дренуючих операцій, дуодено- і гастростазе, интестинальной псевдообструкціі;
- зниження концентрації ферментів (в результаті свого роду «розведення») при: постгастректоміческій синдромі, дисбиозе тонкої кишки, стані після холецистектомії;
- порушення продукції холецистокинина, панкреозимина, секретину;
- дефіциту жовчних кислот в тонкій кишці при: біліарної обструкції, гепатитах, первинному біліарному цирозі, патології термінального відділу тонкої кишки, дисбиозе тонкої кишки, лікуванні холестирамином;
- гастрогенную недостатності при: резекції шлунка, гастректомія, атрофічному гастриті.
2. Порушення пристінного травлення:
- при дефіциті дисахаридаз (вроджена, придбана лактазная або інша дисахаридазная недостатність);
- в результаті дістрофізаціі і загибелі ентероцитів (хвороба Крона, глютенова ентеропатія, саркоїдоз, радіаційний, ішемічний та інші ентерити).
3. Порушення відтоку лімфи від кишечника (обструкція лімфатичних проток) при лімфангіектазіі, лімфомі, туберкульозі кишки, карціноіде.
4. Поєднані порушення при: цукровому діабеті, лямбліозі, гіпертиреозі, гипогаммаглобулинемии, амілоїдозі, СНІД та інші видах патології.
Аналізуючи всю гаму причин мальдигестії, можна прийти до висновку, що в більшості клінічних випадків винуватцем ферментативної недостатності є не абсолютне зниження продукції ферментів підшлунковою залозою, а скоріше умови, коли достатня або навіть більша кількість панкреатичних ферментів не має можливості або активуватися, або контактувати достатню кількість часу з субстратом (наприклад, коли при підвищеній мікробної контамінації кишки при проведенні антибактеріальної терапії знижується рН тонкої кишки і панкреатичні ферменти втрачають свою активність).
Вторинна або відносна внешнесекреторная недостатність підшлункової залози є наслідком різноманітних причин синдрому мальнутріціі і реалізується зміною рН тонкої кишки, порушенням її моторики і розвитком дисбіозу (синдрому надлишкового бактеріального росту). Факторами розвитку вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози можуть бути також похибки в дієті: вживання надмірної кількості жирної, смаженої, гострої їжі, а також алкоголю. При цьому незалежно від каузального фактора і патогенетичних особливостей розвитку панкреатичної недостатності остання призводить до порушення процесів травлення і обмежує засвоєння їжі.
Тим не менш важливою причиною порушень травлення є також патологічні стани, обумовлені захворюваннями підшлункової залози з прогресуючою недостатністю її зовнішньосекреторної функції (первинна панкреатична недостатність). В даному випадку є абсолютний дефіцит основних травних ферментів підшлункової залози.
У сучасній літературі можна зустріти твердження, що підшлункова залоза має колосальні компенсаторні можливості, тому виражений лабораторно-клінічний синдром мальдигестии проявляється, коли уражено понад 90% її паренхіми. Разом з тим, в щоденній клінічній практиці зустрічаються пацієнти з відносно збереженою функцією екськреторного апарату підшлункової залози (коли активність діагностичного ферменту еластази-1 калу знижена незначно і навіть перевищує нижню межу норми) з розгорнутою картиною мальдигестії.
Справа в тому, що у більшості пацієнтів з панкреатитом є і відносна недостатність травних ферментів, наприклад за рахунок дисбіозу кишечника, діареї або атрофічного дуоденіту. Навіть незначні, на перший погляд, зміни роботи підшлункової залози можуть в подальшому призвести до виражених змін травлення. Клінічні прояви порушення функції підшлункової залози включають погіршення апетиту, нудоту, бурчання в животі, метеоризм і флатуленцию, стеаторею, абдомінальний больовий синдром.
У зв'язку з цим практично всі вищевказані стану є показаннями до призначення замісної Поліферментні терапії і забезпечення умов в шлунково-кишковому тракті для роботи ферментів. Отже, на тлі замісної терапії панкреатичні ферменти необхідно враховувати стан не тільки підшлункової залози, але і всього шлунково-кишкового тракту. Особливо це стосується діареї, синдрому підвищеного бактеріального росту в тонкій кишці і пострезекційних синдромів.
Важливим питанням є вибір Поліферментні препарату для замісної терапії, при якому слід враховувати такі фактори, як доза діючих речовин, форма випуску та тривалість його прийому. Терапія травними ферментами є одним з найбільш актуальних напрямків комплексного лікування пацієнтів з синдромом порушеного травлення, особливо при неможливості усунення причин його розвитку (перш за все, при наявності органічної патології шлунково-кишкового тракту).
В даний час в клінічній практиці використовується велика кількість ферментних препаратів, що відрізняються комбінацією компонентів, ензимної активністю, сировиною для їх отримання, способом виробництва і формою випуску. Останнім часом ферментні препарати використовують все частіше, що обумовлено збільшенням кількості хворих, які страждають захворюваннями шлунково-кишкового тракту, в тому числі підшлункової залози.
1) екстракти слизової оболонки шлунка, основним активним компонентом яких є пепсин (ацідінпепсін, Пепсин, Пепсидил);
2) препарати чистого панкреатину тваринного походження, що містять панкреатичні ферменти, в тому числі амилазу, ліпазу і трипсин без ентеросолюбільной оболонки (МЕЗИМ ® ФОРТЕ) і з ентеросолюбільной оболонкою (МЕЗИМ ® ФОРТЕ 10 000, Креон ®. Панзинорм ® форте Н, Пангрол ® і ін.);
3) препарати, що містять панкреатин, компоненти жовчі, гемицеллюлазу (Дигестал, Ензістал ®. Фестал ® і ін.);
4) комбіновані ферменти - наприклад Панзинорм форте (комбінація ліпази, амілази, трипсину, хімотрипсину і холевой кислоти, гидрохлоридов амінокислот);
5) препарати, що містять лактазу (Тілактаза, Лактраза);
6) препарати ферментів рослинного походження (Солізим).
Традиційно для корекції процесів травлення використовують панкреатин, який отримують з підшлункової залози тварин. У другій половині минулого століття стали застосовувати ферменти рослинного або грибкового походження, у яких є як мінімум два дуже важливих властивості - це стійкість до низьких значень рН і можливість застосування у пацієнтів з вихідною алергією на тваринний панкреатин. Але надії на рослинну групу ферментів не виправдалася через незрівнянно низьку активність рослинних ферментів.
Панкреатин, по суті справи, застосовували вже на початку XX ст. коли хворим призначали порошок, приготований з висушеної підшлункової залози великої рогатої худоби. Перший досвід купірування стеатореї за допомогою висушеного екстракту підшлункової залози тваринного походження у хворих панкреатитом був успішний, але в умовах інтенсивного кислотоутворення, характерного для верхніх відділів травного тракту, панкреатин частково інактивується в шлунку, що обмежує його лікувальний ефект. Хоча і в наші дні, незважаючи на створення нових, більш сучасних форм випуску Поліферментні препаратів, панкреатин без кислотоустойчивой оболонки у вигляді порошку або таблеток знаходить широке застосування при порушеннях травлення.
Так, в світі сьогодні відомо кілька препаратів без кислотоустойчивой оболонки, це Сotazym, Kuzyme, Viоkase, Дігестін і ін. На ринку країн Східної Європи, в тому числі і України, присутній МЕЗИМ ® ФОРТЕ, який є препаратом панкреатину без кислотоустойчивой оболонки.
Група так званих безоболочечних препаратів панкреатину починає діяти в найбільш проксимальному відділі тонкого кишечника - дванадцятипалій кишці. Саме там виділяється головний рилізинг-пептид - холецистокінін-рилізинг-фактор, який руйнується під дією протеази. Тому раннє вивільнення амілази, протеази і ліпази має свої переваги і недоліки.
Недоліком безоболочечний панкреатину є руйнування ліпази соляною кислотою шлунка. При підтвердженої недостатності підшлункової залози необхідно призначення більш високої дози ферментів (зокрема ліпази), що досягається застосуванням препаратів на основі панкреатину в кислотоустойчивой оболонці. Однак можливість зменшити больовий синдром є дуже важливою особливістю безоболочечних ферментних препаратів. При правильному підборі дози ми маємо можливість допомогти хворому поліпшити його стан, підвищити якість життя.
Створення нових форм препаратів, що містять панкреатин, у вигляді таблеток і драже в ентеросолюбільной кислотоустойчивой оболонці, а також гранул, мікротаблеток і мікросфер з кислотостійкої оболонкою, поміщених в капсулу (тому їх називають двухоболочечнимі), дозволило підвищити концентрацію активних ферментів в тонкому кишечнику. Однак для кожного ферментного препарату є свої можливості застосування і особливості призначення в лікуванні хворих гастроентерологічного профілю.
Так, при ряді станів послаблення стільця і ін.) Не рекомендуються препарати панкреатину з компонентами жовчі. У таких випадках засобами вибору є препарати, що містять панкреатичні ферменти в середніх дозах без додаткових компонентів. Зокрема, це МЕЗИМ ® ФОРТЕ, який коригує дисфункцію підшлункової залози ще задовго до появи будь-яких клінічних симптомів.
В останні роки виконано ряд досліджень, де були показані нові можливості оптимізації ведення пацієнтів з різними захворюваннями шлунково-кишкового тракту при призначенні Мезим форте, а саме:
Тому МЕЗИМ ® ФОРТЕ, що містить панкреатичні ферменти в збалансованих дозах, продовжує широко використовуватися в клінічній практиці для регуляції травлення і функції підшлункової залози у людей будь-якого віку - в тому числі, дітей та вагітних.