Диференціальна діагностика лакунарной, виразково-плівкового ангіни і дифтерії глотки

Лакунарна ангіна характеризується розвитком гнійно-запального процесу в гирлах лакун з подальшим їх розповсюдженням на поверхні мигдалин. Початок запалення і клінічний перебіг практично такі ж, як і при фолікулярної формі ангіни, однак лакунарна ангіна може протікати більш важко. При ангіні запалення розвивається, як правило, в обох мигдаликах, але інтенсивність і особливості його можуть бути різними; у одного і того ж хворого можна одночасно спостерігати ознаки фолікулярної і лакунарній ангіни.

Фарингоскопічна картина характеризується появою на гіперемійованою поверхні слизової оболонки мигдаликів в області гирл лакун некрозу і злущування епітелію у вигляді острівців жовтувато-білого нальоту. Окремі ділянки фібринозного нальоту зливаються і покривають всю або більшу частину мигдалини, не виходячи за її межі. Наліт легко знімається шпателем без пошкодження підлягає шару.

Виразково-некротична ангіна (Симановського-ПлаутаВенсана) характеризується поверхневими виразками однієї піднебінної мигдалини, покритими брудно-зеленим нальотом, мають гнильний запах. Вперше була описана вітчизняним клініцистом Н.П. Симановський (1890) і зарубіжними вченими Плаут (Plaut) і Венсаном (Vincent) в 1897 р Зустрічається рідко.

Патоморфологія. Характеризується некрозом позіхніть поверхні однієї мигдалини з утворенням виразки і формуванням на дні її пухкої фибринозной мембрани (рис. 3.15), багатою неспецифічної мікробної флорою, проте переважаючими є веретеноподібні бацили і спірохети. Під фибринозной мембраною розташовується зона некрозу лимфаденоидной тканини, а по її периферії - демаркаційна зона реактивного запалення.

Клініка. Часто єдиною скаргою є відчуття незручності і чужорідного тіла при ковтанні. Можлива наявність гнильного запаху з рота, підвищене слиновиділення. Загальний стан погіршується трохи, температура тіла зазвичай нормальна, лише в рідкісних випадках захворювання починається з високої температури і ознобу. На стороні поразки можуть бути збільшені регіонарні лімфатичні вузли, помірно болючі при пальпації. Тривалість захворювання від 1 до 3 тижнів, іноді кілька місяців. Виразки в області мигдалини зазвичай гояться без великих рубцевих деформацій.

Діагностика. Клінічний діагноз підтверджується характерними Фарінгоскопіческі ознаками - на позіхніть поверхні однієї з мигдалин виявляють сірувато-жовті або сірувато-зелені маси, після зняття яких видно кратерообразная виразка з нерівними краями, дно якої покрито бруднуватим серожелтим нальотом. У запущених випадках виразковий процес може поширюватися за межі мигдалини з залученням в процес навколишніх тканин: ясен, кореня язика, піднебінних дужок. Дані бактеріологічного дослідження дозволяють виявити в мазку (свіжому) велика кількість веретеноподібних паличок і спірохет. Однак слід врахувати, що тільки лабораторне виявлення фузоспірохетоз при відсутності відповідної клінічної картини не доводить наявність ангіни Симановского-ПлаутаВенсана. Доцільно гістологічне дослідження біоптату з краю виразки.

Диференціальний діагноз необхідно проводити з дифтерією глотки, сифілісом, туберкульозної виразкою, системними захворюваннями крові, пухлинами мигдалин. Дані бактеріологічного дослідження, специфічні проби і характерний анамнез дозволяють уточнити діагноз.

Ангіна при дифтерії. Дифтерія - гостре інфекційне захворювання, що протікає із загальною інтоксикацією, розвитком запалення в мигдалинах, що супроводжується утворенням фибринозной (крупозної) плівки на їх поверхні і слизовій оболонці ротоглотки.

Етіологія. Захворювання викликається стійкою у зовнішньому середовищі дифтерійною паличкою виду Corynebacterium diphteriae. Інфікування відбувається переважно повітряно-краплинним або контактним шляхом. Інкубаційний період триває 2-7 днів. Зустрічається частіше в дитячому віці. В результаті активної імунізації дітей і підлітків захворюваність на дифтерію знизилася практично у всіх країнах, однак останні кілька років відзначається тенденція до зростання захворюваності на дифтерію з високою летальністю.

Клініка. Захворювання починається гостро з підйомом температури. Клінічний перебіг хвороби широко варіює в відношенні як тяжкості, так і різноманітності симптомів. Розрізняють такі форми захворювання:

'Локалізована, з різновидами: пленчатая, островчатая, катаральна;

'Поширена, з ураженням глотки, носа, гортані;

• токсична, з різновидами: геморагічна і гангренозна.

Локалізована форма - найпоширеніша форма дифтерійної інфекції, становить 70-80% від усіх випадків дифтерії. Процес протікає обмежено, загальна інтоксикація проявляється головним болем, нездужанням, зниженням апетиту, адинамією, болями в суглобах і м'язах. З перших годин турбує біль в горлі, яка значно посилюється на другу добу. Мова у хворого невиразна, з рота характерний противно солодкуватий запах. Незважаючи на підвищену температуру, шкіра обличчя бліда, в той час як у хворих з банальної лакунарной або фолікулярної ангіною є гарячковий рум'янець на щоках, яскраві сухі губи. Регіонарні лімфатичні вузли помірно збільшені і злегка болючі.

При фарингоскопии відзначається набряклість мигдалин і піднебінних дужок, неяскрава гіперемія з ціанотичним відтінком. В області лакун (при островчатой ​​формі) і на позіхніть поверхні мигдалин (при пленчатой ​​формі) є нальоти. При катаральній формі ангіни нальоти відсутні.

Поширена форма дифтерії глотки зустрічається рідше (3 5%). Для неї характерна поява великих нальотів з тенденцією до поширення на навколишнє слизову оболонку носоглотки, носа, гортані, трахеї. Може розвинутися клінічна картина так званого спадного крупа.

Явища інтоксикації більш виражені, температура тіла підвищується до 39 ° С, турбують болі в горлі, що посилюються при ковтанні. Спостерігаються тахікардія, аритмія, загальмованість, падіння артеріального тиску.

Токсична форма дифтерії може виникати з початку захворювання або бути продовженням іншої форми. Характерно гострий початок захворювання, підвищення температури до 40 ° С, рання поява набряку в горлі і підшкірно-жирової клітковини шиї. Турбує біль в горлі, що посилюється при ковтанні, слинотеча, голос гугнявий, дихання утруднене. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені і супроводжуються набряком парафарінгеального, підщелепної і шийної клітковини, який може поширюватися донизу до ключиці і ребер.

Діагностика. Всі види ангін слід вважати підозрілими на дифтерію, тим більше при наявності нальотів. Типовий дифтеритический наліт у вигляді плівки сірувато-білого або жовтувато-сірого кольору з'являється до кінця 2 діб хвороби. Плівка товста, видаляється з працею, не розтирається на предметному склі, опускається на дно посудини з рідиною - тоне. Після видалення плівка повторно формується на місці знятої.

Температура тіла при дифтерії частіше нижче, ніж при банальній ангіні, в той час як загальний стан важкий, прогресивно погіршується.

Діагноз можна підтвердити бактеріологічним дослідженням мазків, взятих з ділянок ураження. Мазок або краще шматочок плівки слід брати з периферичних відділів нальоту, де забрудненість вище. Висеваемость дифтерійних паличок в середньому 75-80%, тому відсутність бактеріологічного підтвердження не є підставою для скасування клінічного діагнозу дифтерії.

29.Острие вторинні тонзиліти при інфекційних захворюваннях (дифтерія, скарлатина, грип). Диференціальна діагностика, лікування.

а) ангіна при скарлатині може протікати під різними клінічними масками. Найчастіше це ангіна катаральна (еритематозна) і лакунарна (кашкоподібна). При класичному перебігу скарлатини відзначається характерна почервоніння м'якого піднебіння в окружності зіву, що не поширюється за межі м'якого піднебіння, набухання шийних лімфатичних залоз і білуватий густий наліт на язиці з подальшим його очищенням, коли мова приймає яскраве забарвлення (малиновий язик). Однак в даний час при ранньому і часто безконтрольному застосуванні антибіотиків і сульфаленамідов відрізнити зазначені форми скарлатини від стрептококової ангіни практично неможливо лише на підставі картини глотки, необхідно враховувати всю симптоматику захворювання і насамперед скарлатінозную висип в області соскоподібного відростка і згинальних поверхонь кінцівок. Однак існують важкі форми скарлатини, що протікають у вигляді:

• ложноперепончатой ​​ангіни з утворенням поширеного на слизової мигдаликів, глотки, носоглотки і навіть щік фібринозного ексудату у вигляді товстої щільно згуртованою з підлеглою тканиною сіруватого кольору плівки, разом з тим відзначається яскрава гіперемія окружності зіву. Висип з'являється вже в перший день захворювання; прогноз даної форми скарлатини несприятливий.

• виразково-некротична ангіна характерна появою сіруватих плям на слизовій, швидко перетворюються на виразки. Можуть мати місце глибоке виразка з утворенням стійких дефектів м'якого піднебіння. Бічні шийні лімфовузли уражаються великим запаленням.

• гангренозная ангіна спостерігається рідко. Процес починається з мигдаликів появою брудно-сірого нальоту з подальшим глибоким руйнуванням тканин аж до сонних артерій.

Лікування: масивні дози пеніциліну 5-7 днів + симптоматичне лікування.

б) ангіна при дифтерії може протікати в різних клінічних формах. Також як і при скарлатині дуже часто ознак ураження глотки недостатньо для диференціальної діагностики. Це пов'язано з тим, що при дифтерії виходять за межі дужок. Для ангіни патогномонічним є сувора межа поширення нальотів в межах мигдалин. Якщо нальоти поширюються за межі дужок, лікар зобов'язаний поставити під сумнів діагноз неспецифічних ангін. У разі, коли і при дифтерії нальоти знаходяться в межах поверхні мигдалин виникають умови для діагностичних помилок і в цьому випадку орієнтуватися тільки на Фарінгоскопіческі картину можна, потрібно розглядати всю групу симптомів, властивих тому чи іншому захворюванню. Не можна абсолютизувати і бактеріологічне дослідження, оскільки при типовою дифтерії паличка Леффлера може і не бути присутнім в посіві, і, навпаки, дуже часто висівається при типовою ангіні. Існує ще одна досить проста, але інформативна діагностична проба. Наліт з мигдалини знімають шпателем і розчиняють у склянці холодної води. Якщо вода каламутніє, а наліт розчиняється - це ангіна. Якщо вода залишилася прозорою, а частинки нальоту спливли - це дифтерія.

г) ангіна при грипі також протікає як катаральна, проте правильніше говорити про гострий фарингіті, оскільки розлита гіперемія захоплює мигдалини, дужки, язичок, задню стінку глотки.