діагностика маловоддя

Діагностика маловоддя. УЗД ознаки многоводия.

Метод вимірювання вільного кишені навколоплідних вод розроблений Р. Chamberlain і співавт. які запропонували вимір максимального вертикального розміру вільної ділянки навколоплідних вод. При нормальній кількості амніотичної рідини цей розмір знаходиться в межах від 2 до 8 см, при величині розміру від 2 до 1 см кажуть про прикордонний кількості вод, при зменшенні розміру менше 1 см - про маловоддя.

Більшість дослідників вважають за краще для діагностики мало- і багатоводдя використовувати розрахунок ІАЖ, який був запропонований J. Phelan і співавт. Для визначення ІАЖ порожнину матки необхідно розділити на чотири квадранта. Біла лінія живота ділить матку на праву і ліву половини, лінія на рівні пупка - на верхню і нижню частини. Далі визначається глибина (вертикальний розмір) найбільшого кишені амніотичної рідини в кожному квадраті. Сума чотирьох значень являє собою ІАЖ. Нормативні значення ІАЖ представлені в таблиці.

Існує безліч причин, що призводять до маловоддя. До найбільш частих відносяться обструкція сечовивідних шляхів зі вторинним ураженням паренхіми нирок, агенезія нирок плода, патологія плаценти, підтікання вод, ХА і деякі інші.

Діагноз маловоддя встановлюють у випадках, коли чисельні значення індексу знаходяться нижче 5 процентиля для даного терміну вагітності. На особливу увагу заслуговують пацієнтки, у яких чисельні значення індексу становлять менше 2,5 процентиля, що свідчить про виражений маловоддя, яке ніколи не супроводжує нормальні вагітності і вимагає ретельного дослідження плоду.

Для поліпшення оцінки структур плода при вираженому маловодді деякі дослідники пропонують вводити в порожнину амніону 200-500 мл ізотонічного розчину хлористого натрію, що значно покращує візуалізацію.

При вираженому маловоддя прогноз для життя і здоров'я можна розцінити як несприятливий. У нашій практиці у всіх випадках істинного маловоддя відбулося або самовільне переривання вагітності, або настала антенатальна загибель. Кілька новонароджених померли в ранньому неонатальному періоді. Більш ніж в 40% спостережень у плодів були виявлені вроджені вади розвитку або ХА.

Багатоводдя характеризується збільшенням чисельних значень ІАЖ більш 97,5 процентиля. Багатоводдя - одна з форм акушерської патології, пов'язана з надлишковим накопиченням в амніотичної порожнини навколоплідних вод (більше 2,0 л). Діагноз надмірної кількості вод, також як і маловоддя, швидко і точно ставиться при ультразвуковому дослідженні.

Багатоводдя може бути гострим і хронічним. Гостре багатоводдя зустрічається вкрай рідко: 1 випадок на 3888-14383 пологів, виникає 16-27 тижнів, частіше спостерігається при монозиготних двійні, інфекційних захворюваннях, особливо вірусних. Більш часто зустрічається хронічне багатоводдя. Воно, як правило, вперше діагностується в III триместрі вагітності і має більш стерту клініку. За даними J. Phocas і співавт. частотахроніческого многоводия коливається від 0,17 до 2,8%.

При наявності імунізації частота багатоводдя коливається від 1 до 11,5%. Якщо изоиммунизации не було, то частота багатоводдя невелика -0,4-1,1%. B.C. Трубників виявив многоводие при набряку гемолітичної хвороби плода у 94% вагітних. Багатоводдя і водянка можуть бути результатом гипопротеинемии, анемії, обструкції венозного повернення внаслідок гепатомегалии, а також серцевої недостатності.

Багатоводдя в 1,4-9% випадків виникає при монозиготних двійні. У 16% випадків при монозиготних двійні розвивається фето-фетальний трансфузійний синдром. За даними Е. Robertson і К. Neer, при монохоріальний двійні в 49-100% випадків в плаценті є артеріовенозні шунти, через які кров надходить від плоду-донора до плоду-реципієнта, т. Е. Виникає як би третє коло кровообігу. В результаті плоди мають різну масу тіла. R. Achiron і співавт встановили підвищену продукцію сечі плодом-реципієнтом, що поряд з підвищеною секреторною активністю амниотического епітелію в умовах підвищеного кровопостачання призводить до розвитку багатоводдя.

При багатоводді висока частота вад розвитку плоду, яка коливається від 8,4 до 63%. Перше місце серед аномалій розвитку плода при багатоводді займають вади центральної нервової системи. Найбільш часто зустрічається аненцефалія, при якій многоводие спостерігається в 60% випадків. D. Abramovich і J. Pritchard вважають, що при аненцефалії порушується механізм ковтання плода.

Синдром Дауна. трисомия 13, 18 і інша хромосомна патологія зустрічається при багатоводді в середньому в 3% випадків. Розвиток багатоводдя тут обумовлено різноманітними причинами. Наприклад, пороки серця спостерігаються в 40% випадків при синдромі Дауна, пороки розвитку шлунково-кишкового тракту в 15% спостережень.

Основними причинами многоводия серед поразок легких плода є вроджений аденоматозний порок їх розвитку і хилоторакс. Багатоводдя в цих випадках може бути результатом здавлення стравоходу плевральним випотом і збільшеними легкими. При гіпоплазії легенів підвищення ультрафільтраційного тиску в легенях призводить до підвищеної продукції амніотичної рідини. Уражень дихальних рухів плода при скелетних аномаліях знижує реабсорбцію вод через легені.

Наявність многоводия при вадах розвитку шлунково-кишкового тракту пов'язано з тим, що нормальний плід заковтує велику кількість амніотичної рідини, регулюючи тим самим обсяг вод. Тому при порушенні прохідності шлунково-кишкового тракту, зумовленої не тільки пороками його розвитку, але і здавленням кістою яєчника, кільцеподібної підшлунковою залозою та іншими утвореннями, виникає многоводие.

Підвищення венозного тиску при ретроперитонеальном фіброзі плода або розвиток артеріовенозного шунтування при хоріоангіоми може призводити до багатоводдя. Частота хоріоангіом при багатоводді становить 0,7-1%. Багатоводдя розвивається тільки у випадках, коли діаметр пухлини перевищує 5 см або при множественнихопухолях. Н. Wallenburg описав випадок поєднання великої хоріоангіоми і серцевої недостатності у плода і зробив припущення, що причиною багатоводдя з'явився водний дисбаланс через патологію плода. Ця гіпотеза підтверджується виявленням гипопротеинемии, гіпонатріємії, набрякає плодів при множинних або великих хоріоангіоми. Така ж причина многоводия при крижово-куприкової тератоми. Продукція сечі плодом в цих випадках не змінюється.

У 20,1-66,7% випадків причину многоводия встановити не вдається і воно розцінюється як ідіопатичне. Очевидно, що частота идиопатического многоводия буде тим нижче, чим ретельніше буде виконано обстеження в антенатальному періоді.

При вираженому багатоводді і відсутності вад розвитку. несумісних з життям, можливе проведення лікувальних амніоцентез, спрямованих на зменшення кількості навколоплідних вод і нормалізацію маточного тонусу.

Таким чином, вивчення кількості і ехогенності навколоплідних вод відіграє важливу роль в скринінговому ехографічної дослідженні і допомагає лікареві уточнити клінічний діагноз. Всі випадки вираженого мало- і багатоводдя заслуговують на велику увагу, оскільки можуть бути першими ультразвуковими ознаками вродженої і спадкової патології, тому при відсутності явних причин аномальної кількості вод і нормальної анатомії плода у всіх випадках доцільно проводити динамічний ультразвуковий контроль.