Бабак про

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

О.Я. Бабак
Інституту терапії ім. Л.Т. Малої АМН України

Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Під жовчним. або лужним. рефлюксом прийнято розуміти ретроградний потрапляння жовчі з дванадцятипалої кишки в анатомічно вище розташовані органи - шлунок, стравохід і навіть ротову порожнину. Якщо закид шлункового вмісту в стравохід до певної міри є нормальним явищем - т.зв. фізіологічним рефлюксом, то жовчний рефлюкс - патологія. По висоті жовчний рефлюкс може бути дуоденогастрального. дуоденогастроезофагеальним і дуоденогастроезофагооральним [7, 9].

Дуоденогастральногорефлюкс частіше обумовлений недостатністю замикальних функції воротаря, хронічним дуоденостазом і пов'язаної з ним гіпертензією в дванадцятипалій кишці. Такі порушення, як правило, частіше є результатом анатомічних змін, пов'язаних з оперативним втручанням: резекцією шлунка, гастроентеростоміей, ентеростоміі, ваготомией, холецістектоміей. Значною мірою він обумовлений розвитком функціональних порушень - дискоординацией моторно-евакуаторної функції верхніх відділів травного каналу. Дуоденогастроезофагеальний рефлюкс пов'язаний з додатковим порушенням тонусу і скоротливої ​​здатності НСС.

В даний час визначені наступні механізми розвитку жовчного рефлюксу:

- неспроможність сфінктерного апарату: дуоденальне вміст може вільно досягати шлунка і стравоходу через пилорический і нижній стравохідний сфінктер;

- антродуоденальная дісмоторіка - порушення координації між антральним, пилорическим відділами шлунка і дванадцятипалої кишки, які управляють напрямком струму дуоденального вмісту; - ліквідація природного антирефлюксного бар'єру (після часткової резекції шлунка).

Рефлюксат при жовчному рефлюксі складається не тільки з жовчі. До його складу також входять дуоденальний сік і панкреатичні ензими. Наявність цих речовин в шлунку є однією з найбільш частих причин розвитку хімічного гастриту (гастриту З). Рефлюкс-гастрит (лужної рефлюкс-гастрит) розглядається як своєрідна форма захворювання, пов'язана саме з закидом вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок, яке надає шкідливу дію внаслідок постійної травматизації слизової оболонки шлунка компонентами рефлюксата. Жовчні кислоти, що володіють детергентні властивостями, сприяють солюбілізації ліпідів мембран поверхневого епітелію. Такий ефект залежить від концентрації, рівня кон'югації і гідроксилювання жовчних кислот і, що дуже важливо, від рН шлункового вмісту. При низьких значеннях останнього слизову оболонку ушкоджують лише тауріновие кон'югати, інші кон'югати в таких умовах преципітують. Навпаки, при високих значеннях рН, що особливо характерно для кукси резецированного шлунка, некон'югірованная і дігідроксільние жовчні кислоти володіють значно більшими ушкоджують властивостями, ніж кон'юговані і трігідроксільние [2,10,12],

Певну роль в пошкодженні шлункового епітелію відіграє і лизолецитин. утворюється при дуоденальному гідролізі лецитину панкреатичної фосфолипазой А. Відомо, що поверхня слизової оболонки гидрофобна. Це пов'язано з абсорбцією поверхнево-активних фосфоліпідів зовнішньої мембраною епітеліоцитів. В умовах експерименту було показано, що така гидрофобность різко знижується після короткочасної інкубації шматочка слизової оболонки в середовищі, що містить дезоксихолат натрію: це пояснюють дією жовчних кислот на фосфоліпіди клітинних мембран [8,13].

Результатом постійного ушкодження слизової оболонки шлунка кишковим вмістом є дистрофічні і некробіотичні зміни шлункового епітелію, Морфологічні зміни при цьому стереотипні: фовеолярная гіперплазія, набряк і проліферація гладком'язових клітин у власній пластинці на тлі помірного запалення. Фовеолярную гіперплазію визначають як експансію слизових клітин. При рефлюкс-гастриті вона охоплює виключно поверхневий епітелій і цим відрізняється від гастриту типу В (хеликобактерного), для якого характерна гіперплазія не тільки поверхневого, а й ямкового епітелію слизової оболонки шлунка. Епітелій стає різко сплощеним базофільним, насиченим РНК і майже не містить слизу. У клітинах епітелію відзначаються груба вакуолізація цитоплазми, пикноз ядер, некробіоз і некроз, який вважається початком освіти ерозій. Згодом наростають атрофічні зміни, що супроводжуються прогресуванням проліферативних процесів і розвитком дисплазії різного ступеня вираженості, що збільшує ризик малігнізації [1, 6].

При дуоденогастроезофагеальном рефлюксі дуоденальне вміст виконує роль як би додаткового (поряд з шлунковим вмістом) патогенетичного чинника у розвитку поразки стравоходу, Дуоденогастроезофагеальний рефлюкс може теоретично загострювати гастроезофагеальний рефлюкс двома шляхами:
- підвищення інтрагастрального тиску і, таким чином, збільшення ризику гастроезофагеального рефлюксу;

- приєднання нових компонентів, таких як дуоденальне вміст, з жовчними кислотами і панкреатическими ензимами, що потенційно шкідливо для слизової оболонки стравоходу.
В останні роки постійно збільшується кількість доказів патогенетической ролі дуоденального рефлюксата в розвитку стравоходу Барретта - одного з ускладнень ГЕРХ. Стравохід Барретта розглядається в даний час як захворювання з високим ризиком розвитку аденокарциноми стравоходу. Дослідження показали, що пошкодження слизової оболонки шлунка дуоденального вмісту призводить до розвитку не тільки "хімічного" гастриту, при якому очевидні набряк і кишкова метаплазія, а й "спеціалізованої" кишкової метаплазії - специфічного ознаки стравоходу Барретта [3].

Клінічні прояви при жовчному рефлюксі не відрізняються різноманітністю. У більшої частини хворих рефлюкс-гастрит протікає безсимптомно. Однак в ряді випадків можуть виникати біль в надчеревній області пекучого характеру, нудота, блювота з домішкою жовчі, симптоми демпінг-синдрому. При дуоденогастроезофагеальном рефлюксі для більшості пацієнтів також характерна відсутність скарг. Разом з тим, зрідка можуть бути наступні прояви: регургітація їжі, печія, одино- і дисфагія, гіркота в роті, нудота, блювота жовчю, біль за грудиною. Для стравоходу Барретта немає характерною клінічної симптоматики. Це пояснюється тим, що змінений циліндричний епітелій стравоходу менш чутливий до подразників, зокрема до рефлюксату, ніж природний сквамозний. Тому у близько третини пацієнтів з стравоходом Барретта взагалі не буває симптомів ГЕРХ, а у решти вони виражені вкрай слабо.

При постановці діагнозу хронічного рефлюкс-гастриту враховують наявність болю і / або відчуття тяжкості в надчеревній ділянці після їжі, особливо після операції (резекції шлунка, ваготомії, холецистектомії) і при хронічному порушенні кишкової прохідності. При фиброгастродуоденоскопии виявляють осередкову гіперемію, набряк слизової оболонки шлунка. Шлунковий вміст забарвлене в жовтий колір. Сторож, з якого в шлунок порційно надходить жовч, зяє. При вивченні біоптатів слизової оболонки шлунка виявляють гіперплазію ямкового епітелію, некробіоз і некроз клітин епітелію, набряк і повнокров'я власної платівки без ознак вираженого запалення, іноді - ознаки вираженої атрофії. В якості методу функціональної діагностики використовують 24-годинну рН-метрію. яка дає можливість оцінити профіль внутрішньошлункової рН, і рентгеноскопію шлунка, при якій характерною ознакою є регургітація барію з дванадцятипалої кишки в шлунок [4, 5, 11].

Діагностика ГЕРХ грунтується на проведенні моніторингу рН. При цьому оцінюють частоту і висоту рефлюксу, наявність протягом доби епізодів жовчного, кислого і / або змішаного рефлюксів (при жовчному рефлюксі значення интрагастральной рН> 7). Слід зазначити, що ознак езофагіту (гіперемії, ерозивновиразкових деструкцій слизової оболонки стравоходу), виявлених при езофагогастроскопіі, у більшості хворих може не бути навіть при виражених скаргах, Це найбільш часто зустрічається клінічний варіант ГЕРХ - неерозівная гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Диференціальну діагностику слід проводити з кислим гастроезофагеальним рефлюксом, езофагеальному карциномою, пептичнимивиразками верхніх відділів травного каналу. Слід особливо відзначити, що дуоденогастральногорефлюкс часто супроводжує пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. коли порушена моторно-евакуаторної координація Однак при загоєнні виразок і стихання запалення в слизовій оболонці гастродуоденальної зони явища рефлюксу, як правило, проходять.

Медикаментозне лікування жовчного рефлюксу проводять у комплексі з базисною терапією основного захворювання. Воно спрямоване на нейтралізацію дратівної дії компонентів дуоденального вмісту на слизові оболонки шлунка і стравоходу, забезпечення їх адекватного спорожнення і кліренс,

Для лікування рефлюкс-гастриту і ГЕРХ використовують кошти, що прискорюють спорожнення шлунка і стравоходу, що підвищують тонус НСС. До найбільш ефективним з них відносять селективні прокинетики (мотилиум, цизаприд). У тих випадках, коли захворювання супроводжується підвищеним кислотоутворення, необхідно призначати антисекреторні препарати (перевагу слід віддавати інгібіторів протонної помпи останніх поколінь - контралоку, Париета. Нексіума). Для хімічного зв'язування жовчних кислот і лизолицетина в рефлюксате традиційно використовують антациди (фосфалюгель, маалокс), які не знижують вироблення соляної кислоти, що особливо важливо при збереженої чи зниженою шлункової секреції. Крім того, антациди мають цитопротективний властивостями (посилюють вироблення муцину і гідрокарбонатів), що сприятливо діє на слизову оболонку гастродуоденальної зони, оскільки продукція останніх при жовчному рефлюксі знижується. З метою цитопротекции рекомендують також призначати сукральфат по 1 г 3 - 4 рази на добу в межпіщеварітельний період.

Разом з тим для усунення саме жовчного рефлексу антисекреторні препарати, прокінетиків та антациди недостатньо дієві. Стандартом лікування жовчного рефлюксу вважається препарат урсодезоксихолевої кислоти - урсофальк. Сенс його застосування полягає в тому, що урсодезоксихолевой кислоті властиво змінювати пул жовчних кислот з токсичних на нетоксичні. Іншими словами, під впливом урсофалька жовчні кислоти, що містяться в рефлюксате, переходять в водорастворимую форму, яка в меншій мірі подразнює слизову оболонку шлунка і стравоходу. При лікуванні урсофальком в більшості випадків зникають або стають менш інтенсивними такі симптоми, як відрижка гірким, неприємні відчуття в животі, блювота жовчю,

Дослідження останніх років показали, що при жовчному рефлюксі оптимальною для урсофалька слід вважати дозу 500 мг в 1 добу (по 250 мг в 2 прийоми). Тривалість курсу лікування не менше 2 міс.

Таким чином, жовчний рефлюкс. зустрічається досить часто, не самостійне захворювання, а синдром, який супроводжує ряд захворювань верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Жовч і дуоденальне вміст, є частиною рефлюксата, контактуючи зі слизовими оболонками шлунка і стравоходу, викликають додаткові порушення (запальні, деструктивні і дісплазіческіе) в поверхневому епітелії. Для лікування захворювань, що супроводжуються жовчним рефлюксом, базисну терапію доцільно доповнювати прийомом урсодезоксихолевої кислоти. оскільки даний препарат можна розглядати, як засіб патогенетичної спрямованості.

12. Stefaniwsky А. ef аl. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis. Gastroenterol. 89. 1000-1004, 1985.