Зудбінов ю

Www.E-puzzle.Ru

Терент'ев Сміла Петрович - доктор медичних наук, професор кафедри внутрішніх хвороб Ростовського державного медичного університету.

Зонис Борис Якович - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб Ростовського державного медичного університету.

Так виникла ідея написати цю книгу, яка б коротко, в доступній формі, пояснювала практикуючим лікарям ази електрокардіографічної діагностики.

ГЕНЕЗ основного зубця, ІНТЕРВАЛІВ І СЕГМЕНТІВ ЕКГ

Слово «електрокардіограма» дослівно перекладається так: ЕЛЕКТРО - електричні потенціали, КАРДИО - серце, ГРАМА - запис.

Отже, електрокардіограма - це запис електричних потенціалів (електроімпульсів) серця.

1.1. синусового ВУЗОЛ

Серце працює (порушується) під дією електричних імпульсів, які генерує власний водій ритму.

Анатомічно цей водій ритму серця розташований в правому передсерді, в місці злиття порожнистих вен, в синусовомувузлі, тому імпульс збудження, що виходить із нього, називається, відповідно, синусовим імпульсом.

У здорової людини синусовий вузол виробляє електричні імпульси з частотою 60-90 за хвилину, рівномірно посилаючи їх по провідній системі серця. Слідуючи по ній, ці імпульси охоплюють збудженням прилеглі до провідних шляхах відділи міокарда і реєструються графічно на стрічці як крива лінія ЕКГ.

Іншими словами, електрокардіограма - це графічне відображення (реєстрація) проходження електричного імпульсу по провідній системі серця.

Проходження імпульсу по провідній системі серця графічно записується по вертикалі у вигляді піків - підйомів і спадів кривої лінії. Ці піки прийнято називати зубцями електрокардіограми і позначати латинськими літерами Р, Q, R, S і Т.

Крім реєстрації по вертикалі зубців, по горизонталі на ЕКГ записується час, протягом якого імпульс проходить по певних відділів сердца.- Відрізок на електрокардіограмі, виміряний за своєю тривалістю в часі (в секундах), називають інтервалом.

Електричний потенціал, вийшовши за межі синусового вузла, охоплює збудженням перш за все праве передсердя, в якому знаходиться синусовий вузол. Так на ЕКГ записується пік збудження правого передсердя.

Далі, електроімпульс по провідній системі передсердь, а саме по міжпередсердної пучку Бахмана, переходить на ліве передсердя і збуджує його. Цей процес відображається на ЕКГ піком збудження лівого передсердя. Його збудження починається в той час, коли праве передсердя вже охоплено збудженням, що добре видно на малюнку 4.

Відображаючи збудження обох передсердь, правого і лівого, електрокардіографічних апарат підсумовує обидва піку збудження і записує графічно на кардіограмі (стрічці) зубець Р.

Таким чином, зубець Р являє собою сумарне відображення проходження синусового імпульсу по провідній системі передсердь з почерговим збудження спочатку правого (висхідне коліно зубця Р), а потім лівого (спадний коліно зубця Р) передсердь.

Одночасно з порушенням передсердь імпульс, що виходить з синусового вузла, прямує по нижній гілочці пучка Бахмана до атриовентрикулярному (передсердно-желудочковому) з'єднанню. У ньому відбувається фізіологічна затримка імпульсу (уповільнення швидкості його проведення). Проходячи по атриовентрикулярному з'єднань-нию, електричний імпульс не викликає збудження прилеглих шарів, тому на електрокардіограмі піки збудження не записуються. Реєструючий електрод викреслює при цьому пряму лінію, звану ізоелектричної лінією.

Оцінити проходження імпульсу по атріовентрикулярному з'єднанню можна в часі (за скільки секунд імпульс проходить ця сполука). Такий генез інтервалу P-Q.

1.4. Зубці Q, R І S

Продовжуючи свій шлях по провідній системі серця, електричний імпульс досягає провідних шляхів шлуночків, представлених системою пучка Гіса і волокнами Пуркіньє. Проходячи по цій системі, електроімпульс збуджує міокард шлуночків.

Цей процес відображається на електрокардіограмі формуванням (записом) шлуночкового комплексу QRS.

Слід зазначити, що шлуночки серця збуджуються в певній послідовності.

Спочатку, протягом 0,03с збуджується межжелудочко-вая перегородка. Процес її порушення призводить до формування на кривій ЕКГ зубця Q.

Потім порушується верхівка серця і прилеглі до неї області. Так на ЕКГ з'являється зубець R. Час збудження верхівки в середньому дорівнює 0,05с.

І в останню чергу порушується основу серця. Наслідком цього процесу є реєстрація на ЕКГ зубця S. Тривалість збудження підстави серд-ца становить близько 0,02с.

Таким чином, вищеназвані зубці Q, R і S формують єдиний шлуночковий комплекс QRS, загальною тривалістю 0,10с.

1.5. Інтервал S-Т І ЗУБЕЦЬ Т

Охопивши збудженням шлуночки, імпульс, який почав шлях з синусового вузла, згасає, тому що клітини міокарда не можуть довго залишатися збудженими. У них починаються процеси відновлення свого первісного стану, що був до порушення.

Процеси згасання збудження та відновлення вихідного стану міокардіоцитів також реєструються на ЕКГ.

Електрофізіологічних сутність цих процесів дуже складна, тут велике значення має швидке входження іонів хлору в збуджену клітку, злагоджена робота калій-натрієвого насоса, мають місце фаза швидкого згасання збудження і фаза повільного згасання збудження та ін. Все складні механізми цього процесу об'єднують зазвичай одним поняттям - процеси реполяризації. Для нас же найголовніше те, що процеси реполяризації відображаються графічно на ЕКГ відрізком S-Т і зубцем Т.

1.6. ВЕЛИЧИНИ І ТРИВАЛІСТЬ зубці й ІНТЕРВАЛІВ

Для запам'ятовування величини (висоти або глибини) основних зубців необхідно знати: всі апарати, що реєструють ЕКГ, налаштовані таким чином,

що викреслюють на початку запису контрольний сигнал дорівнює по висоті 10мм або 1міллівольту (mV).

Традиційно всі вимірювання зубців та інтервалів прийнято проводити в другому стандартному відведенні, що позначається римською цифрою II.

У цьому відведенні висота зубця R в нормі повинна бути дорівнює 10мм або 1mV.

Висота зубця Т і глибина зубця S повинні відповідати 1 / 2-1 / 3 висоти зубця R або 0,5-0,3mV.

Висота зубця Р і глибина зубця Q дорівнюватимуть 1/4 від висоти зубця R або 0,3-0,2mV.

У електрокардіографії ширину зубців (по горизонталі) прийнято вимірювати не в міліметрах, а в секундах, наприклад, ширина зубця Р дорівнює 0,10с. Ця особливість можлива тому, що запис ЕКГ виробляють при постійній швидкості протягання стрічки. Так, при швидкості механізму протягування стрічки 50мм / с кожен міліметр буде дорівнює 0,02с.

Для зручності характеристики тривалості зубців і інтервалів запам'ятайте час, що дорівнює 0,10 ± 0,02с. При подальшому вивченні ЕКГ ми будемо часто звертатися до цього значення часу.

Яка, наприклад, ширина зубця Р, тобто за який час синусовий імпульс охопить збудженням обидва передсердя? Відповідь: 0,10 ± 0,02с.

Яка тривалість інтервалу Р-Q, тобто за який час синусовий імпульс пройде атриовентрикулярное з'єднання? Відповідь: 0,10 ± 0,2 с.

Яка ширина шлуночкового комплексу QRS, тобто за який час синусовий імпульс охопить збудженням шлуночки? Відповідь: 0,10 ± 0,02 с.

Скільки часу буде потрібно синусовому імпульсу для збудження передсердь і шлуночків (враховуючи при цьому, що в нормі до шлуночків він може потрапити тільки через атриовентрикулярное з'єднання)? Відповідь: 0,30 ± 0,02с. (Тобто 0,10 тричі).

Дійсно, цей час тривалості збудження всіх відділів серця від одного синусового імпульсу. Емпірично визначено, що час реполяризації і час збудження всіх відділів серця приблизно рівні.

Отже, тривалість фази реполяризації також дорівнює приблизно 0,30 ± 0,02с.

1. Імпульс збудження утворюється в синусовомувузлі.

2. Просуваючись по провідній системі передсердь, сину-совий імпульс по черзі збуджує їх. Почергове збудження правого і лівого передсердь графи-но на ЕКГ відображається записом зубця Р.

3. Слідуючи по атріовентрикулярному з'єднанню, синусит-вий імпульс зазнає фізіологічну затримку свого проведення, збудження прилеглих шарів не виробляє. На ЕКГ реєструється пряма лінія, яка називається ізоелектричної лінією (ізоліній). Відрізок цієї лінії між кінцем зубця Р і початком зубця Q називається інтервалом Р-Q.

4. Проходячи по провідній системі шлуночків (пучок Гіса, права і ліва ніжки пучка, волокна Пуркіньє), синусовий імпульс збуджує межжелудочковую пе-регородка, верхівку і підставу серця. Процес їх порушення відображається на ЕКГ реєстрацією шлуночкового комплексу QRS.

5. Слідом за процесами збудження в міокарді починаючи-ються процеси реполяризації (відновлення результат-ного стану міокардіоцитів). Графічне відображення процесів реполяризації призводить до формування на ЕКГ інтервалу S-Т і зубця Т.

6. Висоту зубців на електрокардіографічної стрічці вимірюють по вертикалі і висловлюють в мілівольтах.

7. Ширину зубців і тривалість інтервалів вимірюють на стрічці по горизонталі і висловлюють в секундах.

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ ДО ЧОЛІ 1

1. ВІДОМОСТІ ПРО сегменті

Сегментом в електрокардіографії прийнято вважати відрізок кривої ЕКГ по відношенню його до ізоелектричної лінії. Наприклад, сегмент S-Т знаходиться вище ізоелектричної лінії або сегмент S-Т розташовується нижче ізолінії.

2. ПОНЯТТЯ ЧАСУ ВНУТРІШНЬОГО Відхилення

Провідна система серця, про яку йшлося вище, закладена під ендокардит, і для того щоб охопити збудженням м'яз серця, імпульс як би «пронизує» товщу всього міокарда в напрямку від ендокарда до епікарда.

Для охоплення збудженням всій товщі міокарда потрібен певний час, протягом якого імпульс проходить від ендокарда до епікарда. Це час називається часом внутрішнього відхилення і позначається великою латинською літерою J.

Визначити час внутрішнього відхилення на ЕКГ досить просто: для цього необхідно опустити перпендикуляр від вершини зубця R до перетину його з ізоелектричної лінією. Відрізок від початку зубця Q до точки перетину цього перпендикуляра з ізоелектричної лінією і є час внутрішнього відхилення.

Час внутрішнього відхилення вимірюється в секундах і одно 0,02-0,05с.

3. ІНФОРМАЦІЯ ПРО вектор порушення

Подивіться уважно на малюнок 15. Порушення товщі міокарда має конкретну спрямованість - від ендокарда до епікарда. Це і є векторна величина, т. Е. Вектору, крім свого значення, властива ще й спрямованість. Цим вектор і відрізняється від скалярних величин. Порівняйте: площа прямокутника дорівнює 30см2 - це скалярна величина. Навпаки, відстань від пункту «А» до пункту «Б», рівне 100м, це векторна величина, оскільки є явна спрямованість від «А» до «Б».

Кілька векторів можуть підсумовуватися (за правилами векторного додавання) і результатом цієї суми буде один сумарний (результуючий) вектор (рис. 17).

Наприклад, якщо скласти всі три вектора збудження шлуночків (вектор міжшлуночкової перегородки, вектор верхівки і вектор підстави серця), то ми отримаємо сумарний (він же підсумковий, він же результуючий) вектор збудження шлуночків (рис. 18).

4. ПОНЯТТЯ «реєструють електродів»

Реєструючим електродом прийнято називати елек-Трод, що з'єднує записуючий пристрій (електрокардіограф) з поверхнею тіла пацієнта. Електрокардіограф, отримуючи електричні імпульси з поверхні тіла пацієнта через цей реєструючий електрод, перетворює їх в графічну криву лінію на міліметрової стрічці. Ця крива лінія і є елект-рокардіограмма.

5. ГРАФІЧНЕ ВІДОБРАЖЕННЯ ВЕКТОРА НА ЕКГ

Відображення (реєстрація) вектора або декількох векторів на електрокардіографічної стрічці відбувається з певними закономірностями, які приводилися нижче.

1. Більший за своєю величиною вектор відображається на ЕКГ більшою амплітудою зубця в порівнянні з вектором менші за розміром.

2. Якщо вектор направлений на реєструючий електрод, то на електрокардіограмі записується зубець, спрямований вгору від ізолінії.

3. Якщо вектор направлений від реєструючого електрода, то на електрокардіограмі записується зубець, спрямований вниз від ізолінії.

Узагальнимо поняття графічного відображення векторів. Припустимо, що один і той же вектор «А» записується двома протилежно лежать реєструючими електродами: правим і лівим.

На малюнку 23 видно, що правий реєструючий електрод графічно відобразить вектор «А» на електрокардіограмі зубцем, спрямованим вгору (зубець R). Навпаки, той же самий вектор «А» лівим реєструючим електро-будинок відобразиться на електрокардіограмі зубцем, спрямованим вниз (зубець S).

Іншими словами, один і той же вектор записується на ЕКГ реєструють електродами, що мають різне розташування, по-різному, в даному випадку дискордантно, тобто різно направлено.

Наведені дані про графічному відображенні вектора на електрокардіограмі дуже допоможуть нам в освоєнні наступних глав.