Захворювання СНЩС і їх ортопедичне лікування

Взаємозв'язку основних елементів зубощелепно-лицевої

системи (пародонт, м'язи, СНЩС) між собою

і з центральною нервовою системою.

Оклюзійні контакти зубних рядів, напруги в пародонті, що виникають при жуванні, через центральну нервову систему програмують роботу жувальних м'язів і СНЩС. Основна жувальна навантаження концентрується в області оклюзійних робочих контактів, де пропріорецептивних чутливість пародонту регулює ступінь жувального тиску на зуби. Сила м'язів спрямована дистально, тому, чим дистальніше розташована їжа, тим сприятливіші робота м'язів і тим більше жувальний тиск. У нормі СНЩС по обидва боки виконує рівномірну опорну функцію з незначним навантаженням в напрямку вперед і вгору від суглобових головок через диск на задній скат суглобового горбка.

Найважливіша особливість функції СНЩС в тому, що суглобові головки при жуванні здійснюють руху в вертикальній, сагітальній і трансверзальной площинах.

Шлях переміщення нижньої щелепи в сагітальній площині і можна вивчити за зсуву нижньої точки між центральними нижніми різцями при відкриванні та закриванні рота, а також при зміщенні нижньої щелепи з центральної оклюзії в центральне співвідношення (ковзання по центру).

Схема рухів нижньої щелепи (серединної точки між центральними різцями)

в сагітальній площині (no Posselt):

На початку відкривання рота з центрального співвідношення відбувається обертальний рух головок, при цьому серединна точка центральних нижніх різців описує дугу довжиною близько 20 мм. Потім починаються поступальні рухи головок (разом з дисками) вперед і вниз по задньому скату суглобових горбків до встановлення суглобових головок навпаки вершин суглобових горбків. При цьому серединна точка нижніх різців описує дугу довжиною до 50 мм. Подальше позамежне відкривання рота може відбуватися також з невеликим шарнірним рухом суглобових головок, але це вкрай небажано, оскільки є небезпека виникнення розтягування зв'язкового апарату СНЩС, вивиху головки і диска. Ці патологічні явища відбуваються при порушенні послідовності шарнірного і поступального руху суглобових головок на початку відкривання рота, наприклад, в тому випадку, коли відкривання рота починається не з обертальних, а з поступальної ходи суглобових головок, що часто пов'язано з гіперактивністю зовнішніх крилоподібні м'язів (наприклад, при втраті бічних зубів).

При закриванні рота в нормі руху відбуваються в зворотному порядку: суглобові головки зміщуються назад і вгору до основи скатів суглобових горбків. Завершується закривання рота за рахунок шарнірних рухів суглобових головок до появи оклюзійних контактів. Після досягнення початкового контакту жувальних зубів (центральне співвідношення), суглобові головки здійснюють рух вперед і вгору - в центральну оклюзію. При цьому вони переміщаються на 1-2 мм по серединно-сагітальній площині, без бічних зсувів при двосторонньому одночасному контакті скатів горбів бічних зубів. Односторонній контакт при «ковзанні по центру» розглядається як передчасний (оклюзійна інтерференція), здатний відхиляти нижню щелепу при закриванні рота в сторону.

Висування нижньої щелепи вперед при зімкнутих зубах з центральної оклюзії в передню здійснюється за рахунок скорочення латеральних крилоподібні м'язів з двох сторін. Це рух направляється різцями. Якщо нижні різці в центральній оклюзії контактують з піднебінними поверхнями верхніх різців, висування нижньої щелепи вперед з цього становища викликає дезокклюзіі бічних зубів. Шлях, який проходять нижні різці по піднебінним поверхнях верхніх різців - сагітальний різцевий шлях, а кут між цим шляхом і оклюзійної площиною - кут сагітального суглобового шляху (

60 °). При цьому русі суглобові головки переміщаються вперед і вниз по схилах суглобових горбків, здійснюючи сагиттальний суглобовий шлях, а кут між цим шляхом і оклюзійної площиною називається кутом сагітального суглобового шляху (

30 °). Ці кути і їх індивідуальне визначення для кожного хворого використовується для настройки артикулятора.

Оклюзійна площину проходить від серединної різцевої точки до дистально-щічних горбів друге нижніх молярів при інтактних зубних рядах. При відсутності орієнтуються на камперовскую горизонталь, яка паралельна оклюзійної площини і проходить від середини козелка вуха до зовнішнього краю крила носа.

Як же пояснити, чому сагиттальний різцевий кут - в 2 рази більше суглобового сагітального кута?

Якщо кути рівні, то при переході нижньої щелепи з центральної оклюзії в передню оклюзію суглобова голівка робить тільки ковзаючі поступальні рухи вперед і вниз по схилу суглобового горбка зі збереженням контакту бічних зубів. Так буває в нормі рідко.

Вплив рівності 1 і відмінності 2 сагиттальних і резцових кутів на характер

руху суглобових головок і оклюзійні контакти бічних зубів

в передній оклюзії:

1. за однакової кількості кутів спостерігаються поступальні рухи в суглобі, контакти бічних зубів в передній оклюзії (рідко зустрічається в нормі);

2. при різній величині кутів - комбіновані руху - обертальні і поступальні, відсутні контакти бічних зубів в передній оклюзії (часто зустрічається в нормі). Це показує важливе значення для СНЩС збереження і відновлення сагиттального різцевого шляху при виготовленні протезів в передньому ділянці;

А. сагиттальний суглобовий шлях;

Б. сагиттальний різцевий шлях;

В. окклюзионная площину (між серединною точкою центральних нижніх різців і дистально-щічними буграми нижніх других молярів);

Г. Камперовская горизонталь.

У більшості ж випадків немає рівності вищеназваних кутів. Тому при передньому оклюзійному русі нижньої щелепи в суглобі відбуваються комбіновані поступально-обертальні рухи суглобових головок. Поряд з поступальною ходою у верхньому відділі суглоба відбуваються обертальні (шарнірні) руху в нижньому відділі суглоба. При цьому разобщаются бічні зу6и - нормальне явище при інтактних зубних рядах.

При постановці зубів повних знімних протезів для створення стабілізації протезів під час функції жування при переході з центральної в передню оклюзію доводиться створювати контакт бічних зубів. Це досягається відповідною постановкою зубів по сфері в артикуляторі.

Шлях переміщення нижньої щелепи в горизонтальній площині (рух вперед, назад в сторони) можна представити у вигляді «готичного кута».

Схема рухів нижньої щелепи в гори-зонтальним площині (запис готичного кута):

а. вершина готичного кута відповідними-ет центральному співвідношенню щелеп (при Бугрова контактах бічних зубів);

б. точка центральної оклюзії располо-дружина наперед від вершини готичного кута на 0,5-1,5 мм (при Фіссурний-Бугрова контактах бічних зубів);

1. центральна оклюзія;

2. центральне співвідношення щелеп;

3. рух нижньої щелепи вперед;

4., 5. бічні рухи нижньої щелепи.

При бічному русі нижньої щелепи з положення центральної оклюзії суглобова головка на стороні зміщення (сторона латеротрузіі) обертається навколо своєї вертикальної осі у відповідній суглобової ямці і здійснює також бічний рух, яке називається рухом Беннетта. Це бічний рух робочої суглобової головки в середньому становить 1 мм, може мати невеликий передній або задній компонент. Суглобова головка на протилежному боці (сторона медіотрузіі) переміщається вниз, вперед і всередину. Кут між цим шляхом переміщення головки і сагітальній площиною - кут Беннетта (15-20 °). Чим більше кут Беннетта, тим більше амплітуда бокового зміщення суглобової головки балансує боку.

Оскільки суглобова ямка не має правильної сферичної форми, а між внутрішнім полюсом головки і внутрішньою стінкою ямки є вільний простір, на початку руху суглобової головки балансує боку можливо трансверзальное переміщення, яке позначається як «початкова (безпосереднє) бічний рух». Ці особливості бокового зміщення суглобової головки впливають на характер оклюзійних контактів зубів робочої і балансує сторін.

Зубощелепна система з різноманітними рецепторами - одна з найбільш чутливих областей людини. Значна частина цих рецепторів розташована в області жувальних м'язів і скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), функціональні порушення часто проявляються больовим синдромом.

Незалежно від того, як позначають функціональні і морфологічні порушення суглоба і жувальних м'язів, у всіх випадках спостерігається однакова клініка:

1. Біль в суглобі;

2. Обмеження рухливості нижньої щелепи;

3. Суглобовий шум;

4. Біль в області жувальних м'язів.

P.s. Термін «м'язово-суглобова дисфункція» підходить для всіх випадків як попередній діагноз. Після додаткового дослідження цей діагноз може бути доповнений або змінений на «внутрішні пошкодження в суглобі», «артроз» і т.п. Міалгія є результатом гострих і хронічних мікротравм суглоба і жувальних м'язів, які тривалий час існуючої гіперактивності жувальних м'язів (бруксизм), оклюзійних порушень, генералізованого ураження м'язів (наприклад, міофасцити).

Клініка і діагностика захворювань СНЩС

Залежно від характеру патологічного процесу спостерігається різна клінічна картина захворювання. Однак у всіх випадках міалгії спостерігається обмеження відкривання рота, зміщення нижньої щелепи при відкриванні рота в сторону болю. Пасивне відкривання рота (лікарем) - на 4-5 мм більше, ніж активне, що, мабуть, відрізняє дану патологію від фіброзного зміни м'язових волокон і зв'язок (м'язова контрактура).

Міозит характеризується гострим болем при пальпації окремих жувальних м'язів. Міофаціальний синдром передбачає наявність в м'язах «трігеррнимі, курковий» зон, при пальпації яких виникає біль в інших областях голови і шиї.

Пальпація СНЩС при дисфункції м'язів, як правило безболісна. Якщо ж виявляється біль при пальпації і поза функцією жування, то, очевидно, мають місце воспали-тільні процеси - артрит, капсуліт, синовіт. Для артрозу характерна постійна крепітація при рухах нижньої щелепи, зміни ко-ки суглобових поверхонь на рентгено-грамі.

При колагенових захворюваннях - дезокклюзіі передніх зубів ( «відкритий прикус»), поклади тільні проби на колагеноз і імунні забо-левания.

На відміну від колагенових захворювань при оклюзійних порушеннях, травмах всі симптоми спостерігаються частіше з однієї сторо-ни: дислокації суглобової головки і диска, біль, гіпертрофія окремих жувальних м'язів (власне жувальної, переднього відділу скроневої м'язи), асиметрія особи.

Підвивих і вивих - результат порушення взаємного розташування елементів СНЩС при м'язово-суглобових дисфункціях. Основні клінічні прояви: клацання, обмеження відкривання рота, біль.

У нормі при рухах нижньої щелепи го-спритні і диски СНЩС, синхронно зміщуючись, забезпечують нормальну суглобову функцію, при цьому диски розташовуються постійно меж-ду суглобовими поверхнями (головками і ям-ками суглоба). При відкриванні рота сус-тавной головки не повинні виходити за преде-ли вершин суглобових горбків.

З точки зору діагностики та лікування важ-но розрізнити тип зміщення головки і диска, застосовуючи пальпацію суглоба при відкриванні та закриванні рота, томографію СНЩС при Смика-ванні щелеп і при відкритому роті. Можуть бути використані також записи рухів нижньої щелепи (пантограф), контрастна артротомографія, комп'ютерна томографія.

Типи зсуву суглобових головок

Гіпермобільностьсуставнойголовкі - амплітуда руху головки при відкриванні рота більше 5 см зі спонтанними мимовільними репозиції, непомітними для хворого. На рентгенограмі СНЩС головка розташовується кілька кпереди вершини суглобового горбика. При відсутності скарг не підлягає лікуванню.

Подвивіхсуставнойголовкі - періодично виникає блокування рухів головки, яку усуває активно сам хворий при рухах нижньої щелепи (активна репозиція), при цьому виникає клацання ( «клацали суглоб», «звичний вивих»). Амплітуда відкривання рота також більше 5 см. На рентгенограмі СНЩС при відкритому роті суглобова головка розташована кпереди і вище вершини горбка, на його передній поверхні. Зміни кісткових замикальних поверхонь на рентгенограмі - ознака артрозу. Хворий з підвивихи головки підлягає обстеженню і лікуванню.

Вивіхсуставнойголовкі - фіксоване нефізіологічне положення головки на передньому схилі суглобового горбка при неможливості закрити рот. Репозиція головки і закривання рота можливі тільки за методом Гіппократа (пасивна репозиція, здійснювана лікарем. В анамнезі - гіпермобільність і підвивих суглобової головки.