Види операцій і їх кількість при хронічній непрохідності магістральних вен

Всі операції проводили під загальним знеболенням. Знеболювання при операціях з приводу непрохідності магістральних вен має забезпечити спокійне проведе-ня оперативного втручання, незалежно від його дли-ності, травматичності, а також розвитку можливих ускладнень під час операції (значна крововтрата). Цим умовам повною мірою відповідає ендотрахеальний наркоз з керованим диханням

Повна курарізаціі і підтримка м'язової релак-син протягом всієї операції значно полегшували виконання пластичних операцій на магістральних ве-нах. Безсумнівно, позитивною стороною ендотрахеальної наркозу є створення оптимальної легеневої вен-тиляцію, яка має важливе значення при прове-ження операцій у хворих синдромом верхньої порожнистої вени, які страждають, як правило, порушенням кровообра-щення в головному мозку.

при хронічній непрохідності

Серед багатьох видів пластичних операцій, виробляй-мих при хронічній непрохідності магістральних вен, найбільшого поширення набули операції аутовенозного шунтування. Цю операцію виконують при найрізноманітніших локалізаціях тромботичного процесу. Аутовенозне шунтування дозволяє створити додаткового-вальний шлях відтоку венозної крові з ураженої обла-сті в обхід окклюзирована сегмента.

Як венозного трансплантата майже в усіх ви-чаях ми застосовували велику підшкірну вену стегна, об-Лада великими пластичними можливостями. Біль-шую підшкірну вену використовували як у вільному вигляді при операції на підключичної вени, так і па «ніжці» при перехресному стегнової-стегновому шунтуванні (опера-ція Пальма). Гідравлічне розширення великий під-шкірної вени дозволяло збільшити її діаметр в ряді слу-чаїв до 0,8-1,0 см, що збільшувало пропускну спосіб-ність трансплантата.

Операція аутовенозного шунтування виконана нами у 70 хворих при локалізації тромботичного процесу в венах середнього і великого калібру. Найбільше поширенням страненіе ця операція отримала при хронічній непро-ності підключичних і клубово-стегнових вен.

При оклюзії підключичної вени (синдром Педжета - Шреттера) нами було виконано 26 операцій аутовеноз-ного шунтування. У 23 операціях був використаний вільний сегмент великої підшкірної вени стегна, взятий безпосередньо перед накладенням анастомозу. У двох випадках використана велика підшкірна вена стегна на «ніжці» для накладення стегнової-підключичної шунта, і в одному випадку в якості шунта використана зовнішня яремна вена. Ці операції були виконані в початковому періоді роботи, і від їх виробництва в подальшому ми відмовилися з наступних причин. Виконання стегнової-підключичної шунтування недоцільно внаслідок великої протяжності шунта і малої його пропускної здатності, яка при градієнті венозного тиску 50-150 мм водн. ст. не може забезпечити тривалий його функціонування. Використання зовнішньої яремної ве-ни для накладення шунта з підключичної веною, незважаючи на уявну простоту - накладення тільки одного ана-стомоза з підключичної веною дистальніше місця окклю-зії - зустріло ряд труднощів, через які довелося відмовитися від такого шунта. Це, по-перше, тонкостінних зовнішньої яремної вени, через яку шви при накладенні анастомозу часто прорізувалися, виникало кровотеча, і, по-друге, невелика довжина зовнішньої яремної вени не дозволяла застосовувати її при поширенні тромбозу на всю підключичну вену, не кажучи вже про залучення в про-процес пахвовій вени.

Після приготування сегмента великої підшкірної вени для пластики підключичну вену перетискали судинним затискачем і в вільному від тромботичних мас ділянці виробляли подовжню флеботомій на протязі до 1,0-1,4 см. Анастомоз шунта з підключичної веною накла-дивать атравматической голкою за способом «кінець в бік ». При недостатній герметичності додатково наклади-вали окремі вузлові шви. Венозний трансплантат проводили в підшкірному тунелі над ключицею до області мобілізованою внутрішньої яремної вени. Останнім часом аутовенозного трансплантат ми стали проводити безпосередньо під ключицею, так як при проведенні в підшкірній клітковині над ключицею виникав його перегин, що стискало просвіт вени.

Проксимальний анастомоз сегмента великий подкожу-ної вени з внутрішньої яремної веною здійснювався за принципом «кінець в бік» з попередніми розтином яремної вени в поздовжньому напрямку. Велике значен-ня надавали зупинці кровотечі під час операції. У разі утворення гематоми в області анастомозів або по ходу трансплантата значно зменшувалася вероят-ність його функціонування.

В останні роки техніка операції шунтування при синдромі Педжета - Шреттера зазнала деяких изме-нения. Так, дистальний анастомоз шунта з підключичної веною ми стали накладати за способом «кінець в кінець», а не «кінець в бік», вважаючи, що при цьому зберігаються зна-ве кращі умови кровотоку в області анастомозу, та й такий анастомоз накладати легше. Підключичну вену негайно за місцем оклюзії при цьому повністю пере-Секалі, проксимальную її частина лігували, хоча крово- струму в ній не було через наявність повністю окклюзірующего просвіт тромбу, який був зазвичай схильний до сполучнотканинних переродження і без ознак реканалізації. Дистальну частину підключичної вени після її мобілізації можна було легко вивести з глибини ра-ни для накладення анастомозу ( «кінець в кінець») з аутовенозного шунтом. Після накладення дистального анастомозу шунт проводили під ключицею і анастомозірованной з вну-тертя яремної веною. Успіх пластики в значній мірі залежав від гемодинамічних умов венозного русла. Якщо в перші хвилини прохідність трансплантата забезпечувалася потоком крові за рахунок градієнта венозного тиску дистальніше і проксимальніше місць оклюзії, то незабаром, коли цей градієнт зменшувався або ж повністю зникав, кровотік значно зменшувався, це грунтовний-ство могло несприятливо вплинути на збереження прохо-димости трансплантата.

Мобілізація підключичної вени і звільнення її ложа видаленням сухожильно-м'язових утворень ви-полнено у 14 хворих з хронічною непрохідністю підключичної вени.

При поєднанні непрохідності підключичної вени з явищами порушення артеріального кровотоку, обумовлюються ленного синдромом передньої сходової м'язи або здавленням судинного пучка шийним ребром, ми виробляли скаленотомію (9 операцій) і резекцію аномального шей-ного ребра (1 операція). У 4 хворих скаленотомія була проведена як додаткове втручання при підключичної-яремному шунтування. Як самостійно-ного втручання скаленотомія виконана у 5 біль-них, яким виробництво пластичної операції було виключено внаслідок поширеності тромботичного процесу. Так, у одного хворого тромботический процес захоплював підключичну і пахвову вени. Одночасним-аме з непрохідністю підключичної вени у хворого був Scalenus - синдром зліва. Скаленотомія значи-тельно поліпшила артеріальний кровопостачання - збіль-чилась амплітуда пульсової хвилі.

Найбільшого поширення аутовенозне шунтірова-ня отримало при хронічній непрохідності клубової-стегнового сегмента. Нами виконано 33 таких опера-ції, з них у 2 хворих при ізольованій оклюзії клубово-стегнового сегмента виконана операція типу Кюнліна, при якій вільний сегмент великий подкожу-ної вени анастомозірованной з стегнової веною нижче місця оклюзії і з клубової веною проксимальніше рівня тромбозу. У решти 31 хворого проведена операція Пальма - перехресне аутовенозне шунтування за допомогою великої підшкірної вени здорової сторони, про-веденной в підшкірному тунелі над лобком. Ця операція є технічно простий і легко здійсненним - тре-буется накладення тільки одного анастомозу.

Останнім часом операцію Пальма ми стали виконан-няти в поєднанні з субфасціальних перев'язкою перфорантних вен по Линтону, з повним видаленням великої і малої підшкірних вен і пластикою апоневрозу гомілки. І в цьому полягала одна з особливостей хірургічного лікування непрохідності ілеофеморальний сегмента. Таке комбі-лося раніше втручання пов'язане з наявністю хронічної венозної недостатності ураженої кінцівки, яка досить часто супроводжує ілеофеморальний тромбоз. Так, у 9 хворих ми поряд з операцією Пальма виконай-ли операцію Линтона, проведену одночасно або через 2-3 тижні після першої операції. Таке етапне втручання набагато покращує стан перифериче-ського венозного кровообігу в ураженій кінцівці.

Хворий Н. 26 років, поступив у відділення зі скаргами на болі і набряклість лівої нижньої кінцівки. Болен з 1961 р коли отримав перелом обох гомілок, після чого з'явилася набряклість лівої нижньої кінцівки. Консервативне лікування без ефекту. При обстеженні відмічено перевищення периметра лівого стегна над правим на 5 см, голі-ні - на 4 см, розширення вен в Лівому паху.

На флебограмме глибокі вени гомілки розширені, з нерівними контурами, з погано диференційованими клапанами, коммунікантние вени розширені, з збоченим кровотоком. Стегнова вена з призна-ками колишнього тромбозу, добре реканалізованная до рівня під-вздошной вени.

Проведена операція Пальма за прийнятою методикою, діаметр аутовенозного шунта - 4 мм. Через 3 тижні виконана друга опера-ція на цій кінцівки - субфасціальних перев'язка перфорантних вен з видаленням молом і великої підшкірної вен. Стан після операції значно покращився - зник набряк, зменшилися болі. Оглянутий через 2 роки. Скарг не пред'являє, працює.

В даному випадку комбіноване хірургічне вме-шательство при хронічній непрохідності ілеофемо-рального сегмента-операції Пальма і Линтона - дало безсумнівний позитивний ефект, зменшивши в значній-котельної ступеня явища хронічної венозної недостатність-ності лівої нижньої кінцівки.

Останнім часом ми розширили показання до хірурги-зації лікування при хронічній непрохідності клубової-стегнових вен. Це в першу чергу стосується хворих з поширеним тромбозом, що охоплює не тільки клубово-стегновий сегмент у верхній третині, а й стовбур стегнової вени. Таким хворим раніше ми відмовляли в оперативному лікуванні, а в даний час при задовільною реканализации або збереженні прохідності підколінної вени ми застосовуємо операцію Линтона як самостійний метод хірургічного ліку-ня хронічної непрохідності клубової-стегнового сегмента, що протікає з розвитком хронічної Веноза-ної недостатності.

Операція Линтона з видаленням змінених підшкірних вен веде до поліпшення периферичного венозного крово-обігу, полегшує стан хворих (Л. І. Кліонер з співавт. 1971; R. С. Lime з співавт. 1970). Всього нами виконан-нено 12 операцій Линтона як самостійне втручання-ництво у хворих з ілеофеморальний тромбозом при поширенні процесу аж до рівня нижньої третини стегна. У всіх випадках вдалося домогтися поліпшення пери-ферической венозного кровообігу - зменшилися набряклість гомілок і болю.

Хворий Б. 34 років, поступив у відділення зі скаргами на болі, вітч-ність лівої нижньої кінцівки. Хворий протягом 3 років - після грипу раптово з'явилася набряклість всієї лівої нижньої, кінцівки. Рік тому з'явилася пігментація шкірних покривів на лівої гомілки. При обстежують-вання відзначено збільшення обсягу лівої нижньої кінцівки, вище-ня тургору тканин, розширення вен в лівому паху, периметр лівого стегна більше правого на 7 см, гомілки - на 4 см. Підшкірна клітковина на гомілки індурірована, пігментну пляму на заднебоковой поверхно- сті розміром 15X20 см.

На флебограмме глибокі вени гомілки значно розширені, в них диференціюються клапани, видна мережа звивистих і розширених вен з контрастуванням поверхневих вен. Підков-ленна вена подвоєна, контури її звивисті. Стегнова вена також подвоєна, в нижньому відділі вона різко звужена і деформована, в верх-ньому відділі вона не контрастує, через комуніканти спостерігається частковий перехід контрастної речовини в систему поверхневих вен і глибокої вени стегна.

Діагноз: ілеофеморальний тромбоз, тромбоз стегнової вени в нижній третині стегна, недостатність коммуникантов. Проведена опе-рація Линтона - пересічені 5 великих перфорантов в середній і ниж-ній третини гомілки.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Виписаний в задовільному стані, зменшилися болі і набряклість гомілки, що дозволило приступити до роботи штурманом.

В даному випадку операція Линтона зіграла значитель-ву роль в зменшенні явищ хронічної венозної недостатності при ілеофеморальном тромбозі, коли нижня межа оклюзії перебувала на рівні нижньої третини стегна. У цьому випадку виконання пластичної операції з метою зменшення венозної гіпертензії неможливе можна через поширеність тромботического процес-са, а виробництво операції Линтона мало сенс.

При виконанні операції Линтона слід звернути увагу на деякі деталі, що мають велике зна-ня для неускладненого післяопераційного перебігу.

Так, при виражених трофічних змінах шкірних покривів і індурації підшкірної клітковини, зазвичай распо-лага по передньо поверхні гомілки, ми користуємося розрізом по задній поверхні гомілки.

Здійснюючи задній розріз після розтину шкіри і підшкірної клітковини, ми відразу ж розкривали фасцію, що не відшаровуючись від неї індурірована клітковини. Після широ-кого розтину фасції здійснюється перев'язка і Перес-чення всіх перфорантних вен на бічних поверхнях. Подібна тактика щадіння шкірних покривів і подкожу-ної клітковини у хворих з вираженими трофічними змінами гомілки також вкрай важлива для загоєння післяопераційної рани первинним натягом. Тут же доречно відзначити, що в зв'язку з вираженим порушенням венозного кровообігу у хворих з ілеофеморальний тромбозом при зашивання шкірних покривів слід зятя-ГІВА шви тільки до зіткнення шкірних покривів, інакше в результаті наступаючого вираженого післяопе-раціоном набряку в найближчі дні після операції краю рани можуть некротизироваться, що значно увеличи-кість перебування хворого в стаціонарі.

При непрохідності верхньої порожнистої вени аутовенозне шунтування виконано у 8 хворих. Відтік венозної кро-ві здійснювався по великій підшкірній вені стегна, кото-рую проводили в підшкірному тунелі передньо по-поверхні тулуба і анастомозірованной з прохідними притоками верхньої порожнистої вени - підключичними і ярем-ними венами. Ці операції були виконані в початковому періоді роботи, потім залишені, так як аутовенозного шунти компенсували порушене венозний кровооб-рощення в системі верхньої порожнистої вени і часто тромбірованного.

При хронічній непрохідності нижньої порожнистої вени хірургічне лікування значно ускладнено, особливо при виконанні пластичних операцій з метою віднов-лення магістрального кровотоку шунтуванням окклюзирована сегмента аутовеной. Як відомо, для виконан-ня подібних операцій необхідна наявність хорошого дистального кровотоку, рівень оклюзії при цьому в дистальному напрямку не повинен поширюватися далі загальної стегнової вени, а в проксимальному напрямку не повинен доходити до ниркових вен, щоб був вільний від тромбів ділянку для накладення проксимального Анастейша-моза. Однак ці умови зустрічаються вкрай рідко. Толь-ко у трьох хворих з хронічною непрохідністю нижньої порожнистої вени вдалося виконати аутовенозне шунтірова-ня. Одному хворому накладено подвздошнокавальний шунт зліва, іншому - стегнової-кавальний шунт зліва, третій хворий - двосторонній подвздошнокавальний шунт.

Ми не могли з упевненістю констатувати ефек-ність цих операцій, і, може бути, тому подібні операції не набули широкого поширення в клини-чеський практиці. Велика рідкість сегментарного вражений-ня нижньої порожнистої вени, недостатні функціональні можливості аутовенозного трансплантатів, які не володіють великою пропускною здатністю і до того ж часто тромбируются в післяопераційному періоді, огра-нічівают можливість виконання шунтуючих опе-рацій.

Таким чином, аутовенозне шунтування більш поки-зано при непрохідності вен середнього калібру.

Аутовенозне шунтування при хірургічному лікуванні хронічної непрохідності підключичної і клубово-стегнових вен завоювало право громадянства і широко рекомендується поруч дослідників (Л. І. Кліонер, 1969; С. А. Боровков, В. Я. Васютке, 1969; В. І. Савицький, 1971; Е. С. Palma, R. Esperon, 1960; О. JM Boespflug, 1966; WA Dale, 1969).

Однак цієї операції притаманний ряд недоліків, основ-ними з яких є: постійна небезпека травми-вання з подальшим тромбозом трансплантата великої підшкірної вени, невелика пропускна можливість шун-та, яка різко зменшується при збільшенні його довжини, і неможливість виконання операції при розсипному типі будови великий підключичної вени стегна. Ці недостат-ки аутовенозного трансплантата в ряді випадків призводять до невдач - тромбозів шунта. Причому тромбоз, як пра-вило, виникає в перші дні після операції, і причина його криється, очевидно, в малому дебите, який є наслідком зниження градієнта, в невеликому діаметрі і значній довжині трансплантата.

На нашу думку, саме низька швидкість венозного кровотоку в поєднанні з малим діаметром і значною довжиною аутовенозного шунта, який до того ж піддав-ється здавлення навколишніми тканинами в результаті насту-Пающіє вираженого післяопераційного набряку і гемато-мами, призводять до тромбозу трансплантата в ранній після -операційний період.

З огляду на ці обставини, останнім часом ми розробили новий спосіб профілактики післяопераційних-них тромбозів, який описаний нижче.