варикозна хвороба

Огляд і функціональні проби

Діагностика первинного варикозного розширення підшкірних вен в більшості випадків не становить труднощів. Обстеження слід починати з анамнезу. Огляд нижніх кінцівок проводиться при вертикальному положенні хворого. Пальпація вен дозволяє встановити широту поразки, характер і ступінь розширення підшкірних вен, наявність трофічних порушень, різницю в обсязі кінцівок і шкірної температури.

У кожного хворого необхідно визначити:

1. Локалізацію і широту поразки.

2. Функціональну здатність клапанного апарату в системі великої і малої підшкірних вен.

3. Стан вен.

4. Характер (первинний або вторинний) і вираженість варикозного розширення вен.

5. Функціональні можливості глибоких вен нижніх кінцівок.

6. Ступінь вираженості трофічних порушень.

7. Оцінити загальний стан хворого, можливість і обсяг операції, метод знеболювання.

Функціональний стан клапанного апарату вен визначається за допомогою різних функціональних проб. Найбільш широке застосування в клінічній практиці отримали проби Броді-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сикарії, Пратта, Дельбе-Пертеса. Вони прості для виконання і найбільш інформативні в порівнянні з іншими функціональними пробами.

Проба Броді-Троянова-Тренделенбурга визначає стан остіального клапанів, клапанного апарату підшкірних і комунікантних вен. Хворого укладають горизонтально, нога піднімається до повного запустеванія вен. Трохи нижче пахової складки накладається джгут, що здавлює підшкірні вени, потім хворого переводять у вертикальне положення і стежать за характером заповнення вен. В оцінці цієї проби існують чотири критерії: позитивний, негативний, подвійний позитивний і нульовий результат проби. Повільне заповнення вен при накладеному джгуті і швидке заповнення їх зверху вниз після зняття джгута свідчить про функціональної недостатності клапанів великої підшкірної вени і, перш за все, остиального клапана. Це позитивний результат проби. Проба вважається негативною, якщо при накладеному джгуті у вертикальному положенні хворого вена швидко (10- 12 с) заповнюється кров'ю від низу до верху, а зняття джгута не збільшує її заповнення. Це є свідченням неспроможності клапанного апарату вен при задовільній функції клапанів великої підшкірної вени. Подвійний позитивний результат проби буде тоді, коли підшкірні вени швидко заповнюються до зняття джгута, а після його зняття напруження вен посилюється, що обумовлено недостатністю клапанів підшкірних і комунікантних вен. При нульовому результаті проби вени повільно заповнюються знизу вгору при накладеному джгуті, а зняття його не викликає напруги вен. Ця картина спостерігається при зберіганню клапанному апараті підшкірних і комунікантних вен.

Для визначення функціонального стану клапанів малої підшкірної вени джгут слід накладати на верхню третину гомілки. Оцінка результатів проби проводиться за тим же принципом.

Спроможність клапанного апарату глибоких і підшкірних вен можна визначити за допомогою проби «кашльового поштовху» Гакенбруха-Сикарії (Hachenbrach-Sicard). При покашлюванні хворого (у вертикальному положенні хворого - проба Гакенбруха, в горизонтальному - проба Сі до ара) в проекції вени пальпаторно або при огляді відзначається поштовх внаслідок передачі в діcтальном напрямку вени підвищеного тиску.

Функціональний стан вен визначається також двухбінтовой пробою Пратта (G.H. Pratt, 1941 р.) Вона проводиться таким чином. Після спорожнення підшкірних вен в горизонтальному положенні хворого нижче пахової складки накладається венозний джгут і нога бинтується еластичним бинтом від пальців стопи до джгута. Потім хворий переводиться у вертикальне положення. Бинт повільно знімається зверху вниз. Із звільненням кінцівки від бинта накладається зустрічний еластичний бинт, що здавлює підшкірні вени. Відстань між бинтами має бути 5-7 см. На цій ділянці кінцівки маркуються коммунікантние вени, локалізація яких розпізнається по вибухає венозного вузла або стовбура. Дослідження проводиться на всьому протязі кінцівки.

Спроможність глибоких вен і їх прохідність виявляються маршової пробою Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 г.). У положенні хворого стоячи на верхню третину стегна або верхню третину гомілки накладається джгут, що здавлює підшкірні вени. Потім хворий ходить або марширує на місці. У нормі випорожнення розширених вен настає протягом однієї хвилини. Розпираючий біль в нозі і збільшення напруги підшкірних вен (негативна проба) вказують на порушення прохідності глибоких і функціональну неспроможність клапанів вен.

Проба Фегалі (WG Fegan, 1967 г.) - при вертикальному положенні хворого відзначають розширені вени, а потім в горизонтальному положенні в цих ділянках пальпаторно визначають дефекти в фасції і притискають їх пальцями, далі хворого переводять у вертикальне положення, пальці по черзі звільняють притиснуті отвори в фасції. Поява ознак ретроградного кровотоку свідчить про наявність в цьому місці неспроможні коммунікантние вени.

Проведення перерахованих функціональних проб є обов'язковим при обстеженні хворих на варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

флебографія

Функціональні проби не завжди дають досить чітке уявлення про стан глибокої венозної системи кінцівки і не дозволяють вирішити питання про можливість хірургічного лікування. У таких випадках показана флебографія.

Рентгеноконтрастная флебографія при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок в нашій країні вперше була застосована в 1924 р С.А. Рейнбергом, який запропонував вводити в варикозні вузли 20% -ний розчин стронцію броміду. V. Drachar (1946 г.) вперше здійснив флебографию нижніх кінцівок шляхом введення уроселектата в медіальну щиколотку. Надалі внутрішньокістковими флебографию вдосконалили В.Н. Шейніс (1950-1954 рр.) І Р.П. Аскерханов (1951-1971 рр.), Але цей метод не отримав широкого застосування в зв'язку з частим розвитком остеомієліту та інших ускладнень.

В даний час існує безліч методик виконання флебографії. У більшості випадків контрастну речовину вводиться внутрішньовенно. Однак слід пам'ятати про те, що рентгеноконтрастний метод не завжди безпечний для хворого, і при варикозному розширенні вен він має свої суворі показання. Застосовувати його слід тоді, коли всі відомі клінічні проби і неінвазивні методи дослідження не дозволяють уточнити діагноз.

Ми вважаємо, що при рецидивах захворювання флебографія показана в тих випадках, коли огляд пацієнта і функціональні методи дослідження не дозволяють чітко встановити причину рецидиву і коли необхідно вирішити питання про корекцію клапанної недостатності глибоких вен. Методи флебографіческіх досліджень і заходи профілактики можливих тромботичних ускладнень були детально описані в розділі «Посттромботичний хвороба». Внутрішньовенна функціонально-динамічна флебографія, як було сказано вище, найбільш інформативна. При відсутності відповідної апаратури може застосовуватися дистальная висхідна флебографія в горизонтальному положенні хворого. Контрастне речовина вводиться через підшкірні вени тилу стопи або через глибокі вени, виділені позаду внутрішньої кісточки. Кількість вводиться рентгеноконтрастного речовини береться з розрахунку 1 мл на 1 кг маси тіла хворого. Зазвичай для отримання чіткого зображення венозної системи однієї кінцівки при одноразовому введенні буває досить 40,0-50,0 мл 50% -ного розчину контрастної речовини. При виконанні вертикальної ретроградної стегнової флебографії кількість контрастної речовини може бути зменшено до 10,0-20,0 мл. Профілактика тромботичних ускладнень після дослідження є обов'язковою.

За даними Г.Д. Константинової і співавт. (1976 і 1989 рр.), Характерними ангіографічними ознаками варикозної хвороби є погане контрастування клапанів магістральних вен і зменшення їх числа. Патогномонічними для варикозної хвороби можуть бути також тривале контрастування глибоких магістральних вен і уповільнена евакуація контрастної речовини, які виявляються при флебоскопіі. В основі цих процесів лежать порушення евакуаторної здатності ектазірованних глибоких вен і зниження функції м'язового насоса гомілки. Рентгенологічними ознаками ураження клубових вен є їх подовження, звивистість, S-образна деформація (Л.В. Полуектов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.). Симптом горизонтальних рефлюксов, який спостерігається в стадії суб-і декомпенсації захворювання, обумовлене неспроможністю вен. Недостатність клапанного апарату глибоких вен найбільш чітко виявляється у вигляді симптому вертикальних рефлюксів (Р.П. Зеленін, 1971 р .; Е.П. Думпе і ін. 1974 р .; та ін.). Ретроградна вертикальна флебографія дозволяє судити не тільки про ступінь патологічного рефлюксу, але й про стан стулок клапанів. Якщо контури їх простежуються, має місце відносна клапанна недостатність. Якщо контури клапанних синусів не вдається виявити, то більш імовірна анатомічна неповноцінність клапанів, що свідчить про неможливість повної екстравазальної їх корекції.

ультразвукові методи

Ультразвукові методи дослідження, як було сказано вище, у флебологической практиці мають велике значення. При варикозної хвороби для визначення спроможності інших клапанів, стану клапанного апарату підшкірних і комунікантних вен, виявлення прохідності глибоких магістральних вен і оцінки ефективності виробленої хірургічної корекції вони є основними і можуть цілком замінити рентгеноконтрастное дослідження. Можливості ультразвукових методів були описані в розділі «Посттромботичний хвороба», тому тут немає необхідності зупинятися на цьому питанні більш детально.

Інші методи дослідження (реовазографія, лімфографія, флеботонометрія і ін.) В діагностиці варикозного розширення вен мають допоміжне значення і виконуються при відповідних показаннях.

Диференціальна діагностика

У більшості випадків розпізнавання первинного варикозного розширення вен нижніх кінцівок не представляє великих труднощів. Слід виключити захворювання, які за клінічними ознаками нагадують варикозну хворобу. Перш за все необхідно виключити вторинне варикозне розширення вен внаслідок гіпоплазії і аплазії глибоких вен (синдром Кліппель-Треноне) або перенесеного раніше тромбозу глибоких вен, наявність артеріовенозних свищів при хворобі Паркса Вебера-Рубашова (PF Weber, 1907 р .; СМ. Рубашов, 1928 р .).

Для посттромботической хвороби характерно збільшення кінцівки в об'ємі за рахунок дифузного набряку; шкірні покриви кінцівки мають ціанотичний відтінок, особливо в дистальних відділах; розширені підшкірні вени мають розсипний вид, і малюнок їх більш виражений на стегні, в паховій області і на передній черевній стінці.

Синдром Кліппель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900 г.), обумовлений аплазией або гіпоплазією глибоких вен, зустрічається дуже рідко, проявляється в ранньому дитинстві, поступово прогресує з розвитком важких трофічних розладів. Варикозне розширення вен має атипову локалізацію на зовнішній поверхні кінцівки. На шкірі є пігментні плями у вигляді «географічної карти», виражений гіпергідроз.

Для хвороби Паркса Вебера-Рубашова характерно подовження і потовщення кінцівки, атипова локалізація варикозних розширених вен; вени часто пульсують внаслідок скидання артеріальної крові; відзначається гіпергідроз, гіпертрихоз, наявність пігментних плям по типу «географічної карти» по всій поверхні кінцівки, часто по зовнішній поверхні таза, на животі та спині, гіпертермія шкіри, особливо над розширеними венами, артеріалізація венозної крові. Захворювання проявляється в ранньому дитинстві.

Пратт (GH Pratt, 1949 г.), Піулакс і Відаль-Баррака (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 г.) виділяють «артеріальний варикозне розширення вен», при якому варикозне розширення вен є наслідком функціонування множинних дрібних артеріовенозних свищів . Ці свищі вродженого характеру і відкриваються в період статевого дозрівання, вагітності, після травми або надмірного фізичного напруження. Локалізуються розширені вени частіше по зовнішній або задньої поверхні гомілки або в підколінної ямці. Клапанний апарат підшкірних магістральних вен при цій формі варикозної хвороби може бути заможним. Після операції варикозне розширення вен швидко рецидивує, і, як правило, радикальне лікування цієї форми варикозу неможливо.

Аневризматическое розширення великої підшкірної вени у гирла необхідно диференціювати з стегнової грижею. Венозний вузол над пупартовой зв'язкою зникає при піднятті ноги, іноді над ним вислуховується судинний шум, чого не спостерігається при стегнової грижі. Наявність варикозного розширення вен на стороні поразки частіше говорить на користь венозного вузла.

Вибрані лекції з ангіології. Є.П. Кохан, І.К. Заваріна