Ускладнення стентування стравоходу - хірургія
Сайт видавництва «Медіа Сфера». який Ви збираєтеся дивитися,
містить матеріали виключно для працівників охорони здоров'я.
Закриваючи це повідомлення, Ви підтверджуєте, що є дипломованим
медичним працівником або студентом медичного освітнього закладу. # 13;
Матеріал і методи
Серед хворих було 6 чоловіків і 2 жінки. Вік хворих до моменту надходження в НДІ швидкої допомоги склав від 23 до 77 років. Слід підкреслити, що хворі доброякісними захворюваннями були молодші (середній вік 44 роки), ніж хворі на рак стравоходу (середній вік 66,5 року).
Всі пацієнти під час вступу перебували в тяжкому стані і були госпіталізовані в реанімаційне відділення. Причинами важкого стану хворих при онкологічному захворюванні були інтенсивне стравоходу кровотеча (2), двостороння абсцедуюча аспіраційна пневмонія, кровотеча з пухлини, аспірація кров'ю (1), задній медіастиніт (1). При доброякісному захворюванні важкий стан було обумовлено декомпенсована звуженням стравоходу у проксимального кінця стента (1); збільшенням розміру трахео свища, ускладненої аспіраційної пневмонією (1); міграцією стента в шлунок з рецидивом езофагомедіастіноплеврального свища і емпієми плеври (1); формуванням декомпенсованого звуження стравоходу і вихідного відділу шлунка внаслідок розростання грануляцій та утворення рубців всередині стентів (1).
результати
Двом хворим з стравохідним кровотечею проведена екстрена фіброезофагоскопія. Виявлено надходження крові з-під стента, однак через наявність покритого стента було неможливо виконати ендоскопічний гемостаз. Ендоскопічне видалення стента також було неможливо.
У зв'язку з нерезектабельних пухлини вимушено проводили консервативну гемостатичну терапію, яка була безуспішною. Хворі померли від кровотечі.
У одного пацієнта з трахеопіщеводний свищом міграція стента в поєднанні з продовженим ростом стенозуючий пухлини стала причиною двосторонньої аспіраційної пневмонії. Хворому проводили інтенсивну комплексну терапію (антибактеріальну, муко- і бронхолітичну, кардиотропного), планували виконати лапаротомію, видалення стента з шлунка, гастростомію. До смерті хворого призвело профузне стравоходу кровотеча з аспірацією кров'ю.
Хвора на рак стравоходу IV стадії надійшла в НДІ швидкої допомоги через 7 діб після ендоскопічного бужирования і СП з клініко-інструментальної картиною заднього медіастиніту (рис. 1).
Лікування в НДІ швидкої допомоги здійснили в три етапи. Спочатку для забезпечення адекватного ентерального харчування справили лапаротомию, фундоплікацію по Ниссену, гастростомію по Кадер. Після поліпшення нутритивного статусу, купірування аспіраційної пневмонії другим етапом виконали правостороннім торакотомию, резекцію грудного відділу стравоходу, лівосторонній колотоміі, ліквідацію трахео свища з пластикою дефекту трахеї м'язово-окісний клапоть, сформували трахеофіссуру на Т-подібній трубці. Під час операції стент видалили. Через 8 міс хворому сформували штучний стравохід з ободової кишки з її ретростернального розташуванням.
Хворому З .. 54 років, СП було виконано 19.03.13 в Індії через добу після його спонтанного розриву (синдром Boerhaave). 29.03 того ж року з приводу емпієми плеври йому була виконана лівобічна торакотомія, плевректомія, декортикация легкого. 15.04.13 в одному зі стаціонарів Москви виявлено, що стент мігрував в шлунок і у пацієнта має місце рецидив езофагомедіастіноплеврального свища і відмежована лівостороння емпієма плеври. 22.04.13 в НДІ швидкої допомоги виконані лапаротомія, діафрагмотомія, ушивання дефекту стравоходу, фундоплікація по Ниссену, гастростомія по Кадер, видалення стента, дренування плевральної порожнини. Після операції проводили аспіраційно-промивний лікування емпієми. Настало одужання.
Гістологічне дослідження стравоходу після його видалення виконали в 3 спостереженнях, країв стравохідно-медиастинального свища після фіброезофагоскопія - в 1 спостереженні. Зміни стравоходу в області стента у всіх спостереженнях були однаковими і представлені запаленням різного ступеня вираженості. У слизовій оболонці були виявлені нерівномірно виражений акантоз, гіперактивність базальних шарів, дискератоз з розвитком грануляцій у проксимального і дистального кінців стента. У підслизовому шарі виявлено інфільтрація лімфоцитами, плазмоцитами і макрофагами (рис. 7).
Обговорення
Ускладнення у хворих, яким СП виконано з приводу трахео свища злоякісної етіології, виникають з частотою 26,8% [28], при поєднанні ТПС зі стенозом стравоходу ймовірність ускладнень більше. Летальність, пов'язана з установкою стента, склала 4,8% [28]. За даними J. Shin і співавт. [30], рецидив ТПС виник в 35% спостережень, середня тривалість життя після стентування склала 3 міс.
Початковий ентузіазм дослідників [12, 20, 26], заснований на 75-100% успіху стентування доброякісної стриктури стравоходу і відносно невеликій кількості ускладнень (6,6-22,2%), у міру накопичення досвіду змінився більш критичним ставленням [4, 13 , 24, 35].
У проспективному дослідженні [13] було продемонстровано, що після стентування стриктури стравоходу протягом 4 тижнів і подальшого планового видалення стента рецидив дисфагии настав у 70% хворих. Найчастішим ускладненням СП при його доброякісних захворюваннях є міграція стента, яку A. Holm і співавт. [18] виявили у 62,1% хворих.
Eleftheriadis і K. Kotzampassi [14] виконали СП 12 хворим ТПС доброякісної етіології, які перебували у вкрай важкому стані на штучній вентиляції легенів. Відзначено роз'єднання ТПС у всіх хворих. 9 хворих померли в терміни від 5 днів до 2 міс від основного захворювання, 3 хворим через місяць виконали оперативну ліквідацію ТПС, перед якою стент був видалений.
У спостерігалися нами 8 хворих виникло 14 ускладнень. Ранніх ускладнень було п'ять: міграція стента (4), перфорація пухлини (1); пізніх ускладнень - дев'ять: стравоходу кровотеча (3), міграція стента (2), звуження стравоходу проксимальніше стента, аспірація (2), збільшення розмірів ТПС (1) і рецидив езофагомедіастіноплеврального свища (1). Спектр ускладнень в наших спостереженнях відповідав даним літератури. Показанням до екстреної госпіталізації був розвиток «великого» ускладнення. Всі хворі з пухлинами стравоходу померли, хворі з доброякісними захворюваннями, перенісши багатоетапний хірургічне лікування, вижили.
Недоліком нашого дослідження є невелика кількість хворих, включених в нього. Патологоанатомічні та гістологічні дослідження показали, що краю трахео свища у хворих на рак стравоходу представлені пухлинними клітинами. Однак причина збільшення розміру ТПС доброякісної етіології після стентування не ясна, що вимагає додаткових гістологічних і, можливо, експериментальних досліджень.
Таким чином, стентування стравоходу може спричинити низку ускладнень і приводити до летального результату. Ускладнення розвиваються протягом першого року з моменту стентування. Здійснити ендоскопічний гемостаз кровотечі з-під покритого стента практично неможливо. Слід враховувати серйозні технічні труднощі ендоскопічного видалення стента. Освіта трахео свища або збільшення його розмірів на тлі вже наявного стента робить абсолютно необхідним багатоетапний лікування, що включає резекційну, а потім реконструктивно-відновлювальні операції.
Отже, стентування стравоходу можна виконувати тільки в тих лікувально-профілактичних установах, співробітники яких володіють всім спектром операцій на стравоході.
Стентування є паліативним способом лікування хворих злоякісним захворюванням стравоходу. При цьому необхідно співвідносити середній термін розвитку ускладнень стентування і середню тривалість життя при цій стадії хвороби.
Стентування стравоходу при доброякісному захворюванні можна робити тільки в разі загрози для життя, неможливості виконання інших лікувальних заходів і на мінімально необхідний термін.
Пацієнти після стентування стравоходу повинні перебувати під амбулаторним наглядом кваліфікованого фахівця для раннього виявлення можливих ускладнень.
Список літератури:
