ускладнення пневмонії

Вогнищево-зливні пневмонії, зазвичай пневмококові, характеризуються наявністю багатих клітинами інфільтратів з перших днів хвороби, так що пізніше призначення антибіотиків не впливає на їх еволюцію. Їх нагноєння з випорожненням через бронх супроводжуючись посиленням кашлю, залишаючи після себе булли в легеневої тканини. Рідше вони прориваються в порожнину плеври з розвитком пиопневмоторакса Нагноєння супроводжуються стійкою лихоманкою і нейтрофільний лейкоцитоз до моменту спорожнення гнійника.

Ці форми протікають зазвичай з сінпневмоніческім плевритом з початку хвороби, випіт гнійний (рН 7,0-7,3), з полінуклеарних цитозом> 5000 в 1 мкл, або фібринозно-гнійним (рН> 7,3, цитоз 3000-5000 в 1 мкл).

Метапневмоніческіх плеврит (при пневмококової, рідше - при гемофілюсной інфекції) з серозно-фібринозним випотом (цитоз <1000 в 1 мкл) появляется, чаще при позднем начале антибактериальной терапии после падения температуры на 1-2 дней вследствие образования иммунных комплексов при распаде микробных клеток. У больных с синпневмоническим плевритом при этом нарастает объем экссудата при утрате им гнойного характера. Характерна метапневмоническая «безмикробная лихорадка» (39,5-40 0 ) длительностью 5—10 дней (несмотря на антибиотики) и выраженное повышение СОЭ. Метапневомническая лихорадка может не сопровождаться плевритом.

Антибактеріальну терапію починають негайно при наявності точного діагнозу пневмонії, а також при підозрі на пневмонію у важкого хворого.

Вибір препаратів засновують на ймовірності збудника у відповідному віці при даній клініко-рентгенологічної картині, а також, при можливості, з урахуванням лейкоцитозу і рівнів СРБ і ПКТ. При неускладнених пневмоніях використовують оральні засоби. Якщо терапія була розпочата парентерально, після досягнення ефекту слід перейти на оральний препарат (ступінчастий метод).

Показаннями до заміни препарату є відсутність клінічного ефекту (див. Бокс), а також розвиток небажаних побічних ефектів.

Критерії ефективності лікування:

Повний ефект: падіння температури <38 0 через 24-48 часов при неосложненной и через 72 часа при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Частковий ефект: збереження температури> 38 0 після зазначених вище термінів при зниженні ступеня токсикозу, задишки, поліпшення апетиту у відсутність негативної рентгенологічної динаміки. Спостерігається зазвичай при деструктивних пневмоніях і / або при метапневмоніческіх плевриті. Зміни антибіотика не вимагає.

Відсутність клінічного ефекту: збереження температури> 38 0 при погіршенні стану і / або наростанні рентгенологічних змін. При хламідіозі і Пневмоцистоз - наростання задишки і гіпоксемії. Вимагає зміни антибіотика.

Дуже важка пневмонія вимагає парентерального введення антибіотиків на тлі інтенсивної терапії (кисень, штучна вентиляція легенів, лікування ДВС-синлроме). ВООЗ рекомендує парентеральневведення ампіциліну 50 мг / кг 3 рази на день + гентаміцин 7,5 мг / кг 1 раз в день. У условіяхУкаіни оптимально в / в введення:

- амоксициліну / клавуланату 40-50 мг / кг 2 рази на день, або

- цефотаксима 50 мг / кг 3 рази на день (або в / в, в / м цефтриаксон 80 мг / кг 1 раз в день) +/- день + гентаміцин 7,5 мг / кг (або амікацину 15 мг / кг) 1 раз в день, або.

- цефазоліну 50 мг / кг 3 рази на день + гентаміцин 7,5 мг / кг (або амікацину 15 мг / кг) 1 раз в день, або

У дітей, які отримували раніше антибіотики - в / в меропенем 20 мг / кг 2 рази на день або, при підозрі на стафілокок - в / в ванкоміцин 20 мг / кг 2 рази на день.

Важка пневмонія. Госпіталізація обов'язкова. ВООЗ рекомендувала раніше парентеральне введення пеніциліну 50 мг / кг 4 рази на день, в даний час - всередину амоксицилін 40 мг / кг 2 рази на день протягом 5 днів. У условіяхУкаіни оптимально в / в введення з переходом після досягнення ефекту на оральний амоксицилін або амоксицилін / клавуланат до загальної тривалості 5-7 днів:

Діти до 5 років (небезпека Гемофилюс тіпаb):

- в / в або всередину амоксицилін / клавуланат 25 мг / кг 2 рази на день або

- в / в (в / м> 2,5 років) цефотаксим 50 мг / кг 3 рази на день (або в / в, в / м цефтриаксон 80 мг / кг 1 раз в день) або

- в / в, в / м цефазолін (50 мг / кг / сут 3 рази в день) + аміноглікозид (наприклад, гентаміцин 6 мг / кг / добу).

Діти старше 5 років:

- в / в, в / м ампіцилін 50 мг / кг 2-3 рази на день або

- в / в цефазолін 50 мг / кг 2-3 рази на день.

При відсутності ефекту: додати р.о. азитроміцин 10 мг / кг / добу (або ін. макролід), при підозрі на метицилін-резистентний стафілокок - в / в ванкоміцин 40 мг / кг / сут, при підозрі на легіонельоз - в / в азитроміцин 0,5 г / сут (> 12 років) або в / в еритроміцин 30-50 мг / кг / сут.

Пневмоніянеосложненная (легка). Лікування можливо проводити вдома. ВООЗ рекомендує: р.о. амоксицилін 40 мг / кг 2 рази на день 3 дні. У условіяхУкаіни ::

діти <6 месяцев с афебрильной пневмонией (С.trachomatis):

- джозамицин 20 мг / кг 2 рази на день 7 днів або

- азитроміцин 5 мг / кг 1 раз на день протягом 5 днів.

діти <5 лет с фебрильной пневмонией:

- всередину амоксицилін 25 мг / кг 2 рази на день протягом 5 днів

в групі ризику (отримували антибіотик раніше, відвідує ДДУ - можлива роль резистентних H.influenzaeіS.pneumoniae):

- всередину амоксицилін / клавуланат 40-50 мг / кг 2 рази на день протягом 5 днів або

- цефуроксим аксетил 20-40 мг / кг 2 рази на день протягом 5 днів

Введення дітям раннього віку в / м в якості першої дози цефтриаксону (50 мг / кг), особливо у дітей з блювотою, скорочує частоту госпіталізації.

При відсутності ефекту - додай або заміни на макролід.

Діти старше 5 років:

- амоксицилін 25 мг / кг 2 рази на день При відсутності ефекту - додати або замінити на макролід (див. нижче).

При симптомах, порівнянних з атиповою пневмонією:

- всередину макролід (наприклад, джозаміцин 40 мг / кг / сут 7 днів або азитроміцин 10 мг / кг в 1-й день, далі 5 мг / кг 5 днів. При відсутності ефекту - додати або замінити на амоксицилін 50 мг / кг / сут.

При неясності характеру пневмонії допустимо одночасне призначення амоксициліну і макроліда

6 міс.-15 летосложненная (плеврит, деструкція)

Пневмококк, у дітей до 5 років

H. influenzae типу b, рідко стрептокок

в / в амоксицилін / клавуланат, ампіцилін або цефазолін.

<5 лет: также цефотаксим или цефтриаксон.

Цефтриаксон, карбопенем, додати макролід. При легіонельоз - в / в еритроміцин або азитроміцин

Інші види лікування

При швидкому настанні ефекту антибіотиків інші види терапії не потрібні.

Режим хворого на пневмонію: постільний з розширенням після нормалізації температури. Провітрювання обов'язково. При гладкому перебігу переклад на загальний режим і прогулянки з 6-10-го дня хвороби, відновлення загартовування через 2-3 тижні. Великі фізичні навантаження (спорт) допустимі через 6 тижнів. при легкій і 12 тижнів. після ускладненої пневмонії - після відновлення функціонального легеневого кровотоку [39].

Живлення. Знижений в перші дні апетит швидко відновлюється, що робить зайвим дієту і препарати вітамінів.

Жарознижуючі на початку лікування не призначають, так як це може ускладнити оцінку його ефективності; виняток - фебрильні судоми, метапневмоніческіх плеврит.

Гідратація оральна достатня при неускладненій і при більшості ускладнених пневмоній. До розчинів (Регідрон і ін.) Додають воду, чай, соки, її обсяг - менш повної добової потреби, але не менше 700-1000 мл. Зважаючи на небезпеку затримки рідини внаслідок викиду антидіуретичного гормона інфузії при ексикозі, колапсі, порушенні мікроциркуляції проводять обсягами 20-30 мл / кг / сут, рівномірно розподілених протягом доби (див. Бокс), колоїдні розчини повинні складати 1/3 об'єму. Введення лужних розчинів без визначення КЩС припустимих лише як екстрений захід при ДВС-синдромі і розладах мікроциркуляції.