туберкульоз нирок

Що таке туберкульоз нирок

Туберкульоз нирок являє собою поразку ниркової паренхіми (основний ниркової тканини) інфекційного характеру, яке викликається паличкою Коха (мікобактерією туберкульозу, МБТ, Mycobacterium tuberculosis). Серед позалегеневих форм туберкульозу це захворювання займає перше місце, супроводжуючи ураження легень в 30-40% випадків. Нирковий туберкульоз, ведуча форма туберкульозу сечостатевої системи, значно менш заразний, ніж бронхолегеневий варіант.

Етіологія і патогенез туберкульозу нирок

шляхи передачі

Джерелом зараження мікобактерією є хворий на туберкульоз. Попадання туберкульозної палички конкретно в нирку здійснюється через кров з іншого вогнища, як правило, тільки початківця формуватися легеневого. Такий процес обумовлений недостатністю імунітету на даній стадії хвороби. Також гематогенне поширення збудника можливо навіть в перші кілька годин після інфікування через повітря або їжу.

Особливості ниркового кровотоку обумовлюють проникнення мікобактерії в тканину нирки і включають:

наявність безлічі дрібних артерій (велике мікроциркуляторного русла);
наявність щільного контакту з інтерстиціальної (заповнює простір між клубочками, канальцами та ін.) тканиною судин;
присутність в ниркових клубочках уповільненої кровотоку.

Подібна специфіка сприяє тому, що формуються множинні осередки на нирці, особливо в кірковій шарі.

Далі такий первинний осередок на нирці може розвиватися по-різному:

Зазнати зворотний розвиток повне (якщо вогнище має невеликі розміри, присутній місцевий або загальний імунітет до даної патології або відзначається в основному гранулематозное запалення).
Зазнати зворотний розвиток часткове з формуванням рубців (при наявності виражених проліферативних процесів (процесів новоутворення клітин) або швидкої активації місцевого імунітету).
Викликати формування казеозно-некротичних мас (відмерлих тканин творожистой консистенції) з инкапсуляцией (повної або неповної) мікобактерій, а також тривалим існуванням останніх в організмі.

Основний фактор, що провокує нирковий туберкульоз - недостатність специфічного імунітету. При цьому вторинний характер має ураження чашечно-мискової системи (ЧЛС) і сечовивідних шляхів. яке здійснюється, в основному, лімфогенним або рідше уриногенним шляхом, при безпосередньому контакті бактерії зі слизової.

У чоловіків в половині випадків уражаються і статеві органи (яєчка з придатками, простата). У жінок статеві органи зачіпаються тільки в 5-10% випадків. Через гематогенного шляху передачі збудника інфікуються обидві нирки, але захворювання, як правило, розвивається тільки з одного боку, равновероятно праворуч або ліворуч.

Сприятливі умови розвитку інфекційного процесу створюють різні патологічні ниркові порушення такі, як сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит та ін.

Класифікація

Туберкульоз нирок класифікують з опорою на клінічні і рентгенологічні ознаки:

Туберкульоз основний ниркової тканини (паренхіми), при якому виявляються множинні осередки в корі і медуллярной зоні нирки.
Туберкульозний папіліт. при якому уражаються більшою мірою ниркові сосочки, а деструктивні зміни більш виражені.
Кавернозний (іноді помилково званий «каверозний») туберкульоз нирки, який характеризується злиттям декількох вогнищ деструкції, освітою фіброзної капсули, а також ураженням ЧЛС з виходом в просвіт нирки казеозних мас, що в підсумку викликає формування порожнин (каверн).
Фіброзно-кавернозний туберкульоз нирок (фіброзний туберкульоз) розвивається в результаті переважного ураження шийки декількох або однієї чашки з їх здавленням і заростанням на тлі туберкульозного папиллита. Із зони зруйнованого сосочка і розтягнутої чашечки формується деструктивно-гнійна порожнина з відсутністю відтоку її вмісту.
Омелотвореніе нирки - формування туберкулёми і казеоми через вираженого обмеження патологічного вогнища, розростання тканин і просочування зони ураження кальцієвими солями.

Туберкульоз нирок: симптоми і ознаки

Специфічні симптоми в клінічній картині ниркового туберкульозу відсутні. На ранніх стадіях захворювання можуть відзначатися невелике нездужання, рідко - субфебрильна температура, а приблизно в третині випадків будь-які прояви взагалі не спостерігаються. При прогресуванні процесу можуть з'являтися:

кров у сечі (макрогематурія), безбольова форма якої відзначається у 17% пацієнтів;
хворобливі відчуття з боку ураження в ділянці нирок (на початкових етапах - у 7%, а на більш пізніх - у 95% хворих);
порушення сечовипускання (дизурія) - почастішання, хворобливість, які супроводжують також ураження сечового міхура.

Болі характеризуються ниючим тупим характером, але деструктивний процес в нирці з порушенням відтоку сечі призводить до наростання симптоматики аж до проявів ниркової коліки.

В 1% випадків на ранніх стадіях хвороби відзначається артеріальна гіпертензія, яка в запущених випадках зустрічається вже у 20%.

Діагностика туберкульозу нирок

Підозра на нирковий туберкульоз виникає при наявності:

туберкульозу легенів або інших органів в анамнезі;
контакту з хворими на туберкульоз;
такого фактора, як рентгенологічні ознаки перенесеного процесу, коли проводиться обстеження легенів і ін.

Лабораторна діагностика

Відповісти на питання про те, як виявити туберкульоз нирок, допомагають деякі лабораторні ознаки захворювання:

УЗД (ультразвукове дослідження) нирок

На ранніх стадіях туберкульоз методом УЗД не виявляється. При наявності ж кавернозних поразок визначаються ехонегатівние освіти округлої форми, оточені щільною капсулою. При цьому може відзначатися неоднорідний характер вмісту каверни.

УЗД використовується в діагностиці туберкульозу нирки з метою визначення локалізації і ступеня ураження ниркової тканини, а також здійснення динамічного спостереження за регресом хвороби на тлі проведеного лікування.

Методи рентгенологічної діагностики

Оглядовий знімок і нефротомографія (показують ділянки звапнення і посилення контуру ураженої нирки).
Екскреторна урографія.
Ретроградна уретеропіелографія.

КТ і МРТ нирок

Магнітно-резонансна та комп'ютерна томографія дозволяють точно визначити деструкционная вогнище і його взаємозв'язок з магістральними судинами, ЧЛС і елементами ниркового синуса, а також виявити залучення регіонарних лімфатичних вузлів в патологічний процес.

Динамічна нефросцінтіграфія (радіонуклідне дослідження нирок)

Для оцінки функціональних характеристик нирки використовують нефросцинтиграфии. Зниження функціональної активності органу після введення туберкуліну може бути непрямою ознакою патологічного процесу.

морфологічні дослідження

Оскільки нирковий туберкульоз носить осередкового характеру, використання біопсії не є ефективним і може провокувати поширення інфекції на навколишні тканини. Однак, ознакою специфічного запалення є виявлення в 50% випадків гігантських клітин Пирогова-Лангганса при морфологічному дослідженні слизової сечового міхура навіть за відсутності видимих уражень цього органу.

Диференціальна діагностика

Туберкульоз нирок передбачає проведення диференціальної діагностики з:

пієлонефрит (особливо в разі його ускладнення піонефрозом, освітою в поперековій області гнійних свищів);
уретрогідронефроза;
гідронефрозом.

Рентгенологічні ознаки ниркового туберкульозу слід відрізняти від проявів ускладнення гострого гнійного пієлонефриту - медуллярного некрозу, аномалій медуллярного речовини (дивертикулом чашечки, мегакалікозом, мегакаліксом, губчастої ниркою), щільних і кістозних пухлиноподібних утворень.

Тільки поєднання лабораторних, клінічних, рентгенологічних і ультразвукових ознак може служити основою для постановки діагнозу.

Лікування туберкульозу нирок

Терапія ниркового туберкульозу передбачає індивідуальний підхід із застосуванням певних протитуберкульозних засобів.

Розрізняють протитуберкульозні засоби першого ряду (основні) і препарати резерву. До основних засобів відносять ізопринозин і інші препарати на основі гідразидів ізонікотинової кислоти, етамбутол, рифампіцин, стрептоміцин. До резервних - протионамид, етіонамід, циклосерин, канаміцин, аминосалициловую кислоту та ін. Перспективним видається також використання фторхінолонів (ломефлоксацина).

Вирішуючи питання про те, як лікувати туберкульоз нирки, необхідно спиратися на комплексну лікарську терапію з урахуванням стадії і типу процесу, вираженості інтоксикації, індивідуальної дозування, стану самого пацієнта, а також інших систем і органів його організму. При лікуванні важливо пам'ятати про ймовірність порушення функцій нирок і печінки, розвитку важкого дисбактеріозу, алергічних та інших побічних ефектів.

Лікування захворювання вимагає прийому неспецифічних протизапальних засобів і ангиопротекторов і має тривалий характер від напів- до одного року. Лікування народними засобами може проводитися тільки в якості підтримуючої терапії і вимагає попередньої консультації лікаря.

При появі симптоматики порушення відтоку сечі показано його відновлення за допомогою нефростоміі або установки уретерального катетера-стента.

Деструктивний процес вимагає оперативного лікування (нефректомії) з попередньої протитуберкульозною терапією протягом 2-4 тижнів для запобігання ураження залишається нирки.

Локальний деструктивний процес не передбачає видалення всієї нирки, а тільки санацію (кавернотоміі) або резекцію осередку ураження (кавернектомію).

Своєчасне виявлення і успішна консервативна терапія служать запорукою сприятливого прогнозу.

диспансерний облік

Лікування туберкульозу нирок здійснюється в протитуберкульозному спеціалізованому закладі. Пацієнти, які перенесли легеневу форму захворювання, поміщаються після лікування на диспансерний облік періодичним проходженням обстеження.