Тромболітична терапія при інфаркті міокарда
Тромболітична терапія при інфаркті міокарда.
• Існує чітка залежність між часом початку тромболітичної терапії і прогнозом пацієнтів. Так лікування, проведене в інтервалі від 30 до 60 хвилин з моменту початку симптомів, призвело до порятунку 60-80 життів пацієнтів на 1000 хворих до 35 дня спостереження, а ТЛТ, виконана на 1-3 годину. хвороби, - 30-50 врятованих життів на 1000 пацієнтів.
• Однак лише 11% пацієнтів, які потребують тромболітичної терапії. отримали її до 3 годині хвороби!
Показання до тромболітичної терапії сформульовані досить чітко. Це типовий ангінозний напад тривалістю від 30 хв. і більше, що супроводжується ЕКГ-ознаками, що розвивається ІМ:
• підйом сегмента ST над ізоелектричної лінією не менше ніж на 1 мм в одному з відведень від кінцівок, або
• не менше ніж на 2 мм в двох послідовних грудних відведеннях, або
• знову розвинулася блокада обох лівих гілок пучка Гіса (блокада лівої ніжки пучка Гіса).
• При атипові клінічній картині дебюту ІМ, але при наявності характерних змін ЕКГ, ТЛТ терапія може бути рекомендована.
Нове поняття сучасної кардіології - «перерваний інфаркт міокарда» - повна відсутність або незначна зона некрозу міокарда після ішемії. Цей стан описується як:
• 1) повне припинення елевації сегмента ST і наступний за терапією повернення його вниз до
Використовувані тромболітики при тромболітичної терапії
Стрептокиназа - 1,5 млн. Од. за 30-60 хв. на 100 мл фізрозчину або 5% глюкози.
Альтеплаза - фібірін-специфічний агент - може призначатися після 4 годин, може повторно призначатися при явищах рестеноза.
Нові рекомбінантні (продукт генної інженерії) тканинні активатори плазміногену дозволяють здійснювати в / в болюсне введення - ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.
Тенектеплаза - рекомендована для болюсного введення на догоспітальному етапі.
Разом з тим навіть при типовому ангінозний нападі, що не супроводжується динамікою ЕКГ, або якщо ці зміни стосуються зубця Т (включаючи інверсію) або депресії сегмента ST, ТЛТ не відображено.
На ефективність тромболітичної терапії впливає і час доби - реканализация відбувається гірше в ранкові години, тобто тоді, коли реактивність тромбоцитів і процесів коагуляції, а також в'язкість крові, вазомоторний тонус і природне пригнічення фібринолізу мають свої максимальні добові показники.
Виявляється при стандартній ЕКГ швидке зниження більш ніж на 80% раніше підвищеного рівня сегмента ST дозволяє точно визначити хворих з хорошим прогнозом при ІМ. Ці хворі в подальшому не потребують додаткових лікувальних заходах. Навпаки, відсутність істотного зниження підвищеного рівня сегмента ST не більше ніж на 20% з високим рівнем достовірності вказує на відсутність успішної реканалізації коронарних судин.
Ускладнення тромболітичної терапії:
• гострі порушення ритму (фібриляція шлуночків - розглядається як показник реканализации) - готовність до дефібриляції;
• рестеноз коронарної артерії, при цьому протягом інфаркту міокарада стає важчим.
Безумовні протипоказання до тромболітичної терапії (Європейське товариство кардіологів):
- інсульт в анамнезі;
- недавні (протягом попередніх 3 тижнів) серйозні травми, велике хірургічне втручання або пошкодження голови;
- масивне шлунково-кишкова кровотеча (НЕ загострення виразкової хвороби без кровотечі) протягом попереднього місяця;
- відомі порушення в системі згортання крові;
- підвищена кровоточивість;
- розшарування аорти.
До відносних протипоказань тромболітичної терапії зараховують:
- попередні порушення мозкового кровообігу протягом попередніх 6 місяців;
- лікування непрямими антикоагулянтами;
- вагітність;
- пункцію некомпрессіруемих судин (наприклад, підключичної вени, коли велика ймовірність застосування ТЛТ, гепарину, не рекомендується користуватися цим доступом для установки інфузійних канюль);
- травматичну реанімацію;
- рефрактерную артеріальну гіпертензію - систолічний АТ більше 180 мм рт.ст .;
- недавню лазеротерапію сітківки.
Аспірин пригнічує дію циклооксигенази в тромбоцитах, тим самим перешкоджаючи синтезу тромбоксану А2, який володіє потужним вазоконстрикторного і агрегаційні дією. Він може застосовуватися самостійно або в комбінації з гепарином. Доза аспірину 375-500 мг - розжувати. Тромбоасс в перші години інфаркту міокарда не повинен призначатися через його повільного всмоктування.
Антиагрегантний ефект тиклопідину проявляється через 8 -12 годин і при триваючому прийомі препарату досягає піка до 3-5-ї доби, тому він не може бути застосований для невідкладної терапії.
Застосування антикоагулянтів досить докладно викладено в статті про гострим коронарним синдромом.