Трофобластичних пухлини хоріокарцінома, міхурово занесення, симптоми, лікування, ознаки
Діагностичні труднощі найчастіше виникають при хориокарциноме і топпа, здатної розвинутися при будь-якому перебігу вагітності і проявитися клінічно лише через кілька років великими метастазами.
Лікувати ці рідкісні пухлини краще в спеціалізованих центрах.
Що таке трофобласт?
Протягом декількох днів після зачаття в результаті поділу яйцеклітини утворюється скупчення клітин (бластоциста), їх зовнішній шар диференціюється в трофобласт. Трофобласт складається з внутрішнього шару - епітеліальних клітин цитотрофобласт), які, мігруючи в зовнішні шари, зливаються, утворюючи синцитіальних клітини (синцитиотрофобласт). Синцитиотрофобласт синтезує гормон ХГ і, проникаючи в міометрій, стимулює утворення нових материнських судин, що мають форму синусоидов і забезпечують харчування зростаючого ембріона. Тканина трофобласта часто роз'їдає ці судини як при нормальному перебігу вагітності, так і при міхурово заметі, і потрапляє в кров.
Міхурове занесення
Епідеміологія
Частота міхура занесення в Великобританії складає 1 випадок на 1000 вагітностей.
У Південно-Східній Азії його виявляють у 2 рази частіше. Найчастіше виникає у вагітних молодше 16 і старше 40 років.
Ембріон буває андрогенетичним.
Проліферація клітин ембріона призводить до утворення тканини трофобласта. Частковий міхурово занесення розвивається в тих випадках, коли два сперматозоїда запліднюють яйцеклітину, не втратила ядерну ДНК:
- проліферація клітин триплоїдного ембріона призводить до утворення патологічного трофобласта, що містить різні тканини;
- змінена тканина трофобласта утворює патологічні ворсинки, що представляють собою конгломерат прозорих пухирчастих утворень, що нагадують грона винограду.
гістологічне дослідження
Спочатку: набухання ворсин гиперплазированного сінцітіобласта і цитотрофобласту.
Пізніше: освіта цистерн.
Характерно наявність великих артеріовенозних шунтів, що полегшують поширення тканинних елементів міхура занесення.
Симптоми, ознаки і стадія
Кровотеча зі статевих шляхів на ранній стадії вагітності. Анемія.
Інтоксикація, надмірна блювота, гіпертиреоз.
- великі вогнища, що нагадують «гарматні ядра»;
- випіт в плевральній порожнині;
- крайові інфаркти:
- ділянки зі збідненим кровотоком;
- утворення порожнин;
- міліарні вогнища.
При виявленні вогнищ міхура занесення в легких, перед тим як виконати поперекову пункцію для визначення вмісту ХГ в лікворі, доцільно провести КТ або МРТ голови [співвідношення концентрації ХГ в лікворі і крові (ліквор / кров) більш 1:60 свідчить про поразку ЦНС міхурово занесенням ].
діагностика
УЗД: занадто великий обсяг матки для даного терміну вагітності:
- повний міхурово занесення - відсутність частин плода, симптом «сніжної бурі»,
- частковий міхурово занесення - аномальна плацента, частини плода помітні.
У 2% хворих виявляють протоковий рак in situ (DCIS). Трофобластичних емболії.
Кесарів розтин підвищує ризик хіміотерапії, необхідної для лікування трофобластичної хвороби. Уточнення стадії захворювання необхідно для оцінки ймовірності розвитку медикаментозної резистентності до метотрексату. При оцінці менше 5 балів монотерапія метотрексатом ефективна принаймні у 75% хворих, в той час як при оцінці 5-8 балів вона ефективна лише У 30% хворих. Проте, лікування цих хворих також починають з призначення метотрексату, так як цей препарат не викликає негативних віддалених наслідків. Метотрексат може викликати кровотечу, пов'язане зі швидкою інволюцією метастазів. При оцінці більше 9 балів, що відповідає високому ступені ризику, хворим призначають внутрішньовенну комбіновану терапію етопозидом, метотрексатом і актиноміцином D (схема ЕМА), яку чергують потижнево з терапією циклофосфамідом і винкристином (схема СО). Лікування чергуванням цих схем припиняють через 6 місяців після нормалізації вмісту ХГ.
У Великобританії урахуванням і лікуванням цієї рідкісної онкологічної патології займаються три центри: Dundee, Sheffield, Charing Cross (Лондон).
Спостереження в віддаленому періоді
Регулярно визначають концентрацію ХГ в сироватці крові.
Ризик міхура занесення при наступних вагітностях підвищується.
Якщо концентрація ХГ стабілізується (плато) або починає підвищуватися, це свідчить про персистирующем міхурово заметі або розвитку деструірующего міхура занесення (прогресування в хоріокарциному і топпа відбувається рідко). Якщо при повторному УЗД виявляють ознаки проліферації трофобласта в межах матки, можна виконати вакуум-аспірацію. Однак виконання понад два вискоблювання недоцільно і не може усунути необхідність проведення надалі хіміотерапії. Перфорація матки більш імовірна при утриманні ХГ більше 20 000 МО / л, коли друге вишкрібання протипоказано.
До інших чинників, що призводить до необхідності хіміотерапії, відносяться вік старше 50 років і застосування оральних контрацептивів (при підвищеному вмісті ХГ). Всім хворим з трофобластической хворобою вагітності рекомендують користуватися бар'єрними методами контрацепції після видалення міхура занесення.
хоріокарцинома
Епідеміологія
Може розвинутися при будь вагітності. Частота складає 1 випадок на 50 000 вагітностей.
Залежність захворюваності від регіону не виявлено.
Характерна висока ступінь злоякісності.
Являє собою м'яке, червоне, просочене кров'ю освіту.
- нагадує бластоцисту на ранній стадії;
- центральна частина представлена цитотрофобластом;
- облямована обідком синцитіотрофобласту;
- відсутні ворсинки хоріона;
- оточена ділянками некрозу, крововиливів;
- наявність елементів пухлини в венозних синусах.
Симптоми і ознаки
Клінічно проявляється протягом 1 року після настання вагітності. Кровотеча зі статевих шляхів. Біль в животі.
Пухлиноподібнеосвіта в малому тазу.
У третини хворих хоріокарцінома проявляється симптомами порушення функцій печінки, головного мозку та легень, пов'язаними з ураженням цих органів метастазами.
У більшості випадків хворих необхідно госпіталізувати в спеціалізовані центри.
Крім досліджень, покликаних уточнити стадію пухлинного процесу, може знадобитися і ряд інших досліджень:
- визначення змісту пухлинних маркерів;
- КТ або МРТ всього тіла;
- ПЕТ;
- дослідження за допомогою антитіл до ХГ.
Показання до хіміотерапії.
Будь-який з перерахованих ознак вважають показанням до проведення хіміотерапії після діагностування трофобластичної хвороби вагітності.
Трофобластичної пухлина плацентарної площадки
Трофобластичної пухлина плацентарної площадки може розвинутися після термінових пологів, аборту або повного міхура занесення. До теперішнього часу в літературі описано приблизно 100 випадків топпа, тому оцінка частоти цієї пухлини може бути вельми неточною. Проте, топпа становить приблизно 1% всіх трофобластичних пухлин.
Трофобластичної пухлина плацентарної площадки являє собою злоякісну пухлину, що характеризується повільним зростанням і складається в основному з цитотрофобласту і незначної кількості синцитіотрофобласту і тому синтезує невелика кількість ХГ. Однак пухлина під час гістологічного дослідження часто інтенсивно забарвлюється на плацентарний лактоген, що дозволяє диференціювати її від раку, саркоми, надмірної реакції плацентарної майданчик і плацентарного вузлика Підвищення змісту плацентарного лактогену може викликати гіперпролактинемію, здатну стати причиною аменореї і галактореи. У більшості випадків топпа поширюється шляхом інфільтрації сусідніх тканин і лише в пізні терміни метастазує по лімфатичних шляхах і через кров
Таким чином. Топпа за своєю поведінкою досить сильно відрізняється від інших форм трофобластичної хвороби вагітності і щодо рефрактерна до хіміотерапії Найбільш ефективним методом лікування, якщо пухлина не виходить за межі матки, служить гістеректомія. При виявленні метастазів може допомогти а іноді і забезпечити одужання, поліхіміотерапія в поєднанні з хірургічним лікуванням або без нього.