Спосіб визначення причини смерті

A61B5 / 117 - впізнання особистості, наприклад зняття відбитків пальців, ступень, способи і пристрої для їх отримання (зуболікарські оттісковие ложки або артикулятори A61C 9/00, A61C 11/00; розпізнавання даних G06K; розпізнавання відбитків пальців G06K 9/00; ярлики, етикетки і т.п. засоби ідентифікації G09F 3/00; ідентифікація говорить G10L 17/00)

A61B5 - Вимірювання для діагностичних цілей (Радіодіагностика A61B 6/00; діагностика за допомогою ультразвукових, інфразвукових і звукових хвиль A61B 8/00); впізнання особистості

Винахід відноситься до галузі медицини. Суть методу полягає в тому, що проводять розтин трупа, ретельно досліджують органи грудної та черевної порожнини. При виявленні в серце змін, характерних для гострої серцевої недостатності, а в підшлунковій залозі крововиливи і наявності функціонуючого додаткового протоки діаметром не менше 2,5 мм основною причиною смерті буде гострий геморагічний панкреонекроз, а серцева недостатність розглядається як слідство. 4 мул. 1 табл.

Винахід відноситься до галузі медицини, конкретно до патологічної анатомії і судової медицини, і може бути використано при патологоанатомічної діагностики та виробництві судово-медичної експертизи трупів.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) та артеріальна гіпертонія (АГ) нерідко ускладнюються гострим геморагічним панкреонекроз (ДПН) зі смертельними наслідками. Клінічно ДПН часто протікає без типових для панкреатитів оперізують болів і тому діагноз ДПН встановлюється тільки при розтині померлих.

Причина ДПН при ІХС і АГ не встановлена. Етіологія ДПН приблизно зв'язується з судинним фактором (ангіоспазм дрібних артерій, тромбоз вен, циркуляторні розлади на грунті серцевої недостатності) і зниженням резистентності (нечутливості панкреоцітов до власних ферментам).

Патологоанатоми і судові медики при формулюванні діагнозу у випадках поєднання ІХС, АГ і ДПН стоять перед дилемою, що вважати причиною смерті - ІХС або ДПН. Внаслідок цього іноді виникають кримінальні справи за обвинуваченням лікарів в помилку в діагнозі і неправильному лікуванні у випадках смерті хворого, що надійшов до лікарні з приводу загострення ІХС, а смерть настає від геморагічного панкреонекрозу.

За основу при визначенні причини смерті до теперішнього часу використовували способи, описані в посібниках Г.В. Шора 1925 B.C. Житкова 1969 А. Т. Хазанова, А. І. Чалісова 1976. Спосіб полягає в тому, що після розтину трупа досліджують органи грудної та черевної порожнини.

Однак описаний спосіб не завжди дозволяє встановити причину смерті, яка настала від гострого геморагічного панкреонекрозу, при наявності Патологоан атоміческіе змін, характерних для ішемічної хвороби серця і артеріальної гіпертонії.

Завданням винаходу є підвищення точності способу, а саме встановлення причини смерті в результаті гострого геморагічного панкреонекрозу.

Поставлена ​​задача вирішується тим, що при патологоанатомічному дослідженні органів грудної та черевної порожнини і в разі візуального виявлення геморагічних змін в підшлунковій залозі додатково проводять дослідження протоків підшлункової залози, причому при виявленні головного протока підшлункової залози і функціонуючого додаткового протоки підшлункової залози діаметром не менше 2,5 мм діагностують гострий геморагічний панкреонекроз.

Таку закономірність виявили при дослідженні 78 випадків гострого геморагічного панкреонекрозу, діагностованого на розтині у осіб, що померли раптово і вживали алкоголь, і в 42 випадках у осіб похилого віку, у яких алкоголь не був виявлений.

Проведені додаткові дослідження на 120 органокомплексах (60 чоловіків і 60 жінок), що включають в себе підшлункову залозу, дванадцятипалу кишку і загальний жовчний протік людей, загиблих від причин, не пов'язаних із захворюванням печінки та підшлункової залози, дозволили описати типи впадання проток і виявити частоту варіантів , в яких зустрічається виражений функціонуючий додатковий проток підшлункової залози (див. таблицю).

Як видно з таблиці, до I типу віднесені 102 випадки (85%), коли головний проток підшлункової залози впадав в загальний жовчний протік, а додатковий проток був присутній або відсутній (фіг.1, А і Б).

До II типу віднесені 6 випадків (5%), коли головний проток відкривався самостійно в просвіт дванадцятипалої кишки на вершині фатерова сосочка, а додатковий проток був присутній або був облітерірован (фіг.2, А і Б).

До III типу віднесені 12 випадків (10%), коли головний проток підшлункової залози був слабо виражений або невиявлений, а основним вивідним протокою підшлункової залози був додатковий проток підшлункової залози (Фіг.3, А і Б).

За нашими даними 93% загиблих від гострого геморагічного панкреонекрозу мали I тип будови проток з вираженим функціонуючим додатковим протокою підшлункової залози і 7% II типу будови з вираженим функціонуючим додатковим протокою підшлункової залози.

Для кращого розуміння сутності способу пропонуємо конкретні приклади його виконання.

О 22 годині В. став скаржитися, що йому погано, і його перевели в окрему палату. Черговий фельдшер помацав пульс - пульс був ниткоподібним. Фельдшер ввів В. адреналін 0,5 мл і кардіамнн 1,0 мл в / м'язово і викликав швидку допомогу. Швидка допомога приїхала через 4-6 хвилин, коли В. вже "не подавав ознак життя". Лікар швидкої допомоги відразу став проводити реанімаційні заходи (зробив катетеризацию підключичної вени, ввів адреналін, ізотонічний розчин хлористого натрію, провів непрямий масаж серця). Через 30 хв лікар констатував смерть В. "Судово-медичний розтин трупа проводив молодий експерт з невеликим стажем роботи. При розтині була проведена проба на повітряну емболію. (Після заповнення водою серцевої сумки був проведений прокол правого передсердя і правого шлуночка під водою, після чого з порожнин правого серця відбулося виділення великої кількості повітря.) У хвості і тілі підшлункової залози виявлено безліч темно-червоних крововиливів, місцями зливаються між собою. При судово-хімічному исследовани і був виявлений етиловий алкоголь: в крові - 1,0%, в сечі - 1,5%.

При гістологічному дослідженні в підшлунковій залозі виявлено "нерівномірне повнокров'я судин, в паренхімі залози видно дрібно-великовогнищевий крововиливу".

ВИСНОВОК Причиною смерті В. з'явилася повітряна емболія. Джерело емболії - потрапляння повітря в венозний русло (при проведенні катетеризації підключичної вени в момент надання медичної допомоги).

Виникло кримінальну справу проти лікарів швидкої допомоги за звинуваченням їх у смерті В. Проаналізувати причину смерті В. доручили досвідченому експерту з великим стажем роботи. При вивченні акту судово-медичного розтину В. було встановлено, що діагноз повітряної емболії поставлений без достатніх підстав. При розтині не було виявлено всього комплексу ознак смерті від повітряної емболії і не було вироблено грунтовного вивчення підшлункової залози, в якій були виявлені крововиливи. Чи не були оглянуті гирла проток підшлункової залози і не досліджена анатомія проток залози, що стало помилкою судмедексперта і не дозволило встановити правильний діагноз "гострий геморагічний некроз підшлункової залози".

"Врятувало" лікарів швидкої допомоги від судового розгляду дослідження архівного гістологічного матеріалу підшлункової залози. В одному з серійних зрізів залози з ділянкою крововиливи доцентом А.С. Мельчіковим було виявлено, що "в зонах некротичних змін паренхіми залози видно стінки артерій з сегментарними ділянками некротичних змін, які охоплюють усі три шари судинної стінки (інтиму, медію і адвентіцію), по типу фибриноидного некрозу в прикордонних зонах з ділянками геморагічного некрозу".

Таким чином, були виявлені пошкодження стінки судин, через які з підшлункової залози активоване фермент еластаза потрапляв в потік крові і викликав некротичні зміни клітин міокарда, серцеву слабкість і смерть В. Отже, були отримані достовірні підтвердження, що у В. розвинувся типовий посталкогольний геморагічний некроз підшлункової залози.

В даний час великі серійні гістологічні дослідження - це дуже складне, тривале і дороге дослідження, яке не завжди дає позитивний результат (необхідно знайти руйнування стінки великої судини ферментом еластазою, через яке еластаза потрапляє в кровотік).

З огляду на результати наших спостережень і проведених досліджень на великій кількості випадків (120) гострого геморагічного панкреонекрозу, при візуальному виявленні крововиливів в підшлункову залозу досить було експерту під час розтину розсікти протоки підшлункової залози і оглянути їх гирла, що дозволило б встановити правильний діагноз смерті В. і уникнути судових розглядів.

Відразу ж виникла версія настання смерті від переохолодження, тому що був залишений на холоді в безпорадному стані.

У підшлунковій залозі знайдені осередкові крововиливи. При дослідженні проток виявлений функціонуючий додатковий проток підшлункової залози діаметром 3,5 мм. У серці під час гістологічного дослідження виявлено діапедезні крововиливи, каріолізис, міолізіс, набряк - тобто дистрофічні зміни на тлі повнокров'я і крововиливу (фіг.1).

Точність причини смерті підтверджується наступними дослідженнями.

У 42 померлих осіб похилого віку, доставлених з лікувальних установ (з санпропускників) або померлих в машині швидкої допомоги з діагнозом ІХС, при розтині був діагностований гострий геморагічний панкреонекроз. У всіх 42 випадках при дослідженні підшлункової залози був виявлений функціонуючий додатковий проток залози діаметром не менше 2,5 мм. В даних випадках причини, які викликали гостру геморагічний панкреонекроз, були відмінні від причин у випадках з отруєнням етанолом. Механізм порушення відтоку жовчі і секрету підшлункової залози в дванадцятипалу кишку через гирлові відділи панкреатичного і загальної жовчної протоки, що призводить до геморагічного панкреонекрозу у хворих на ішемічну хворобу серця та АГ, за нашими даними двоякий.

По-перше, можливий спазм сфінктерів, розташованих в гирлових відділах загального жовчного і панкреатичного проток, і сфінктерів великого дуоденального сосочка, куди вони відкриваються (фіг.4). Механізм спастичного стану сфінктерів пов'язаний не з впливом алкоголю, а з порушенням їх кровопостачання, що часто спостерігається у осіб похилого віку. В результаті спазму можливий закид жовчі в протоки підшлункової залози, але лише за наявності функціонуючого додаткового протоки підшлункової залози діаметром не менше 2,5 мм.

При атонії сфінктерів фатерова сосочка і підвищенні тиску в дванадцятипалій кишці (удар, блювота) можливий закид вмісту дванадцятипалої кишки в протоки підшлункової залози, але лише при наявності вираженого функціонуючого додаткового протоки підшлункової залози (фіг.4Б).

Стрілки показують рефлюкс в протоки підшлункової залози.

По-друге, з віком, особливо при ІХС і АГ, наступають гіпертрофія і склеротичні зміни сфінктерів, розташованих в гирлових відділах загального жовчного, панкреатичного проток і великого дуоденального сосочка зі значним звуженням їх просвіту. У цих випадках досить невеликого набряку слизової оболонки великого дуоденального сосочка для повного закриття його просвіту з наступним занедбаністю жовчі в головний проток підшлункової залози, але тільки знову ж при наявності функціонуючого додаткового протоки підшлункової залози (в іншому випадку, за відсутності додаткового протоки, відбувається закид соку підшлункової залози в загальний жовчний протік, т. к. секреторное тиск в протоках підшлункової залози більше, ніж в протоках печінки), для того щоб розвинувся гострий геморой агіческій панкреонекроз.

Таким чином, при різкому повнокров'ї, що нагадує крововилив, необхідно проводити огляд з боку дванадцятипалої кишки великого і малого дуоденального сосочків для виявлення наявності функціонуючого додаткового протоки підшлункової залози діаметром не менше 2,5 мм. У разі виявлення можна з упевненістю констатувати (в наших випадках 100%), що в результаті такої анатомічної особливості будови протоків підшлункової залози при порушенні відтоку секрету розвинувся гострий геморагічний панкреонекроз.

Розроблений спосіб дозволяє дати наступні рекомендації: У клініці у всіх літніх людей, що надійшли із загостренням ІХС, необхідно виключити ДПН, який дає картину кардіогенного шоку.

При патологоанатомічному та судово-медичному дослідженнях раптово померлих від серцевої недостатності (клінічний діагноз) необхідно ретельно досліджувати підшлункову залозу для виявлення вогнища панкреонекрозу, який на ранніх стадіях представляється як крововилив в підшлункову залозу. Крім того, в таких випадках необхідно досліджувати головний і додатковий протоки підшлункової залози і їх прохідність в області великого і малого дуоденальних сосочків.

Спосіб визначення причини смерті шляхом розтину трупа і дослідження органів грудної та черевної порожнини, що відрізняється тим, що при виявленні візуальних геморагічних змін підшлункової залози, її ретельно досліджують і при виявленні функціонуючого додаткового протоки підшлункової залози, що має діаметр не менше 2,5 мм, діагностують гострий геморагічний панкреонекроз.