Спаечная кишкова непрохідність

Спаечная кишкова непрохідність це порушення пасажу по кишечнику, викликане спайковимпроцесом в брюш-ної порожнини. Це найбільш поширена форма непрохідний-мости кишечника. В даний час спостерігається тенденція до збільшення її частоти, через велику кількість опе-рацій на черевній порожнині.
Причини спайкової кишкової непрохідності та патогенез.

Найбільш часто спайки утворюються після операцій на черевній порожнині, в ході яких відбувається меха-ническое травмування та висушування очеревини (перш за все з приводу гострого апендициту. Гострої кишкової непрохідності, захворювань геніталій); крововиливів в черевну порожнину; запальних процесів у черевній порожнині (аппен-дікулярний інфільтрат, запалення придатків матки, результат перитоніту) післяопераційного парезу кишечника; при на-явності чужорідних тіл в черевній порожнині; при хронічних запальних захворюваннях органів черевної порожнини; при місць-ної ішемії тканин. Відомі і вроджені форми спайкової непрохідності кишечника.

Провідним моментом патогенезу спайкової хвороби є запальний процес очеревини, що супроводжується порушен-ням місцевого тканинного обміну, злущування мезотелия і ви-падінням фібрину, що і призводить до склеювання серозних обо-лочек. Освіта спайок частіше пояснюється здатністю по-врежденного мезотелия очеревини у відповідь на травму продукує-вать ексудат, що володіє склеюючими властивостями. У нормі з клітин ексудату швидко утворюються еластичні і колагено-нові волокна. Потім вони покриваються шаром мезотеліальних клітин, а фібрин, який випав на поверхні кишок, позбавлених серозного покриву, швидко розсмоктується, таким чином дефект в очеревині мезотелізіруется. Якщо під впливом внутрішніх або зовнішніх факторів фібрин розсмоктується, то між його нитками проростають колагенові і еластичні волокна.

Внаслідок того, що відбувається процесу в черевній порожнині форми-ються. спайки. Одночасно існує думка і про те, що спайкова хвороба є гиперергической реакцією з'єднай-котельної тканини на зовнішній вплив в результаті сенсибілізації, близькою за своєю природою до колагенозів.

Патологічна анатомія. Спайки черевної по-лости поділяються на площинні, перетинчасті, шнуро-видні, Тракційний і сальникові. Для площинних спайок ха-рактерно наявність зрощень по площині, для перетинчастих - сполучнотканинних мембран, зазвичай розташованих в попе-річковому напрямку, для шнуровідних - тонких, тяжів між - органами, для тракційних - воронкоподібного втягнення кишки в місці кріплення спайки. Сальникові спайки утворені тракційними спайками. У більшості випадків спайки распо-лагаются між кишковими петлями, кишковими петлями і по-слеопераціонним рубцем, рідше фіксують сегменти кишок до парієтальноїочеревині або іншим органам черевної порожнини.

Симптоми спайкової кишкової непрохідності.

Спаечная кишкова непрохо-ність має три форми: обтурації, странгуляции і динамічної непрохідності кишечника. При обтураційній формі спайки, стискаючи кишку, не викликають порушення її кро-воснабженія і іннервації. У осіб з странгуляція відбувається здавлення брижі кишки, що часто ускладнюється некрозом кишечника. При динамічній формі непрохідності обшир-ний спайковий процес в черевній порожнині призводить до сповільниться-нию моторно-евакуаторної функції кишечника.

Діагностика спайкової кишкової непрохідності.

Про можливу наявність спайкової кишкової непрохідності свідчать насамперед дані анамнезу про операції на органах черевної порожнини, характерні симпто-ми непрохідності кишечника.

Найбільше значення в діагностиці спайкової кишкової непрохідний-мости відводиться рентгенологічного досліджень-ня.

На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини у осіб з низ-кою спайкової кишкової непрохідності виявляються інтенсивні чаші Клойбера, тонкокишечні аркади, які на відміну від інших видів непрохідності кишечника фіксовані. Визначаються потовщення складок Керкрінга, розтягнення кишкових петель вище перешкоди (локальний метеорит). При високому пере-криті просвіту кишечника чаші Клойбера, аркади поодинокі, але в нижніх відділах живота виявляють затемнення.

При вивченні пасажу водної суспензії барію сульфату по ки-шечника до ознак спайкової кишкової непрохідності відно-сят: поява горизонтальних рівнів рідини при відсутності арок (симптом «горизонтальних рівнів»), що створюють враження «об'ємності» зображення (симптом » 'розтягнутої пружини»); затримку барієвої суспензії в окремих тон-кокішечних петлях, симптом «провисання» кишкових петель, який проявляється опусканням термінальних петель під-вздошной кишки в нижні відділи черевної порожнини і навіть в порожнину малого таза. Симптом «горизонтальних рівнях-ній» утворюють різні контрастні середовища, але не як зазвичай - повітря (арка) - рідина, а тільки рідина, нижній рівень якої складається з більш важкої барієвої суспензії, верхній - з рідини, що з'явилася в результаті ексудації. Рівень рідини без газу з'являється на 2-4 ч раніше, вказуючи на вже настали мікроциркуляторні порушення.

Основний симптом спайкової кишкової непрохідності при рентгеноконтрастні дослідженні - затримка водної суспензії барію сульфату в тонкій кишці довше 4-5 ч. Однак при введенні барієвої суспензії в дванадцятипалу кишку через зонд патологічна затримка контрасту в кишечнику понад 1,5-2 год.

У хворих зі спайковою хворобою спостерігається затримка водної суспензії барію сульфату лише в окремих кишкових петлях понад 9-12 год (симптом «локального депо») при своєчасному її попаданні в сліпу кишку.

В останні роки в діагностиці спайкової кишкової НЕ-прохідності знаходить широке застосування лапароскопія.

Лікування спайкової кишкової непрохідності.

З метою профілактики подальшого рецидиву спайкової кишкової непрохідності часто виконують операції, пре-такі мета фіксувати кишкові петлі в функціонально вигідному положенні спайками, що утворюються в послеопера-Ціон періоді. До них відносяться шинирование тонкого ки-шечника, пристінкова інтестіноплікація (операція Нобл), трансмезентеріальная інтестіноплікація (операція Чайлдс-Філліпса).

Сутність шинирования тонкого кишечника складається в чрезназальной інтубації тонкої кишки з тща-них послідовним її укладанням на трубці, прове-денної до сліпої кишки, а нерідко і виведеною назовні через еюностому.

При виконанні пристеночной інтестіноплікаціі (операція Нобл) після роз'єднання спайок кишкові петлі розташовуються в горизонтальному або вертикальному напрямку і зшиваються за бічні поверхні між собою безперервними серозно-м'язовими швами.

Трансмезентеріальная інтестіноплікація (операція Чайл-ДС-Філліпса) передбачає початкове здійснення пликации брижі вертикально покладених рядів тонкої кишки шляхом накладення п'яти П-подібних швів в межсосудістих проміжках брижі поблизу кишкового краю. Потім плікірованние кишкові петлі обрамляются петлями тон-кою кишки: зверху - початковим відділом тонкої кишки, знизу - термінальної частиною клубової. На ділянках сопрікос-нення обрамлені петлі зшиваються з колінами плікірованних рядів кишечника безперервними серозно-м'язовими швами.

Описані способи інтестіноплікаціі частіше застосовують при плановому лікуванні спайкової хвороби і рідко при гострій кишечнику-ної непрохідності.

Якщо спайковий процес має локальний характер і захвати-кість менше 1/3 загальної довжини тонкої кишки, а роз'єднання утворився конгломерату не завжди технічно здійсни-мо, вдаються до його резекції або формують обхідний Анастейша-моз.

При наявності рубцевих змін в сальнику проводиться його повна або часткова резекція.

По ходу операції, а також на заключному її етапі брю-шина зрошується розчинами речовин, що сприяють образо-ванию біологічної плівки в місцях її дефектів, препятст-чих випадання фібрину і висихання: поліглюкін, рас-твором новокаїну з гідрокортизоном (100мл 0,25% новокаїну і 125 мг гідрокортизону), 0,25% розчином новокаїну (по 4-5 мл на 1 кг маси тіла), розчином фибринолизина (10-20 тис. ОД в полівінілпіролідон або поліглюкіну - 100 мл з додаванням 75-125 мг гідрокортизону), сумішшю сле-дме складу - поліглюкін 100 мл, гепарин 5 000 ОД, гід ро-кортизон 50 мг, диоксидин 100-200 мг в 100 мл 0,5% новокаїну. Останній склад є найбільш ефективним в профілактиці об-разования спайок, так як гепарин знижує активність тромбіну, істотно зменшує ймовірність перетворення фібриногену в фібрин, надає імунодепресивну дію; полиглюкин »притягує» рідина в черевну порожнину, викликає часів ний штучний асцит, в зв'язку з чим фібрин, що виділяється в місцях пошкодження очеревини, не утворює плівок і не призводить до склеювання кишкових петель; гідрокортизон пригнічує аутоімунні реакції, пригнічує функцію фиброцитов і образо-вання сполучної тканини; диоксидин є потужним анти-септиком; новокаїн чинить місцевий знеболювальний ефект, сприяє відновленню моторики шлунково-кишкового тракту.

У післяопераційному періоді доцільно проведення ле-чення, спрямованого на попередження подальшого прогрес-сірованіе передаються статевим шляхом. Воно включає:

декомпресію шлунково-кишкового тракту (постійне назогастральную дренування. фракційна аспірація зі шлунка, випорожнення і промивання товстого кишечника за допомогою сифонних клізм);

стимуляцію раннього відновлення моторики шлунково-кишкового тракту (прозерин, церукал, мотіліум; тривала перидуральная блокада на рівні поперекових сегментів);

введення в черевну порожнину через мікроіррігатор, по-ставленний в ході операції, медикаментозних сумішей або окремих розчинів, що перешкоджають формирова-нию спайок;

проведення з 4-6-го дня після операції протягом наступних 6-7 діб преднізолонотерапіі (10 мг на добу);

призначення пирогенала. Сутність пірогенотерапіі за-ключается у внутрішньом'язовому щоденному введенні доводячи її до 300 - 500 МЗС в залежності від організму хворого. Курс лікування пирогеналом повторюють через 2- 3 місяці.

фізіотерапевтичне лікування (місцева гіпотермія, аплікація на область живота озокериту або парафіну в ті-чення 8-10 днів, електрофорез з 10% розчином димексиду, електрофорез з лідазу, ультразвук з гідрокортизоном); ЛФК.