Шок під час гемодіалізу внаслідок пенетрації

Шок під час гемодіалізу внаслідок пенетрації звивистій клубової вени двухпросветним катетером

Найбільш частим тимчасовим судинним доступом, використовуваним в гемодіалізних відділеннях, являлется установка внутрішньовенного двопросвічуюча катетера. Звичайно, перебування перманентного катетера може викликати певні ускладнення, такі, як випадкова пункція артерії, пошкодження нерва, утворення гематоми, тромбоз катетера, можливо з венозної оклюзії, інфікування. У статті описується незвичайний випадок пенетрации звивистій клубової вени двупросветним стегнових катетером, що призвело до шоку під час сеансу гемодіалізу.

опис випадку
Жінка 59 років звернулася до відділення невідкладної допомоги з сильною блювотою і запамороченням, яка турбувала її протягом 1 дня. Відомо, що вона страждає на гіпертонічну хворобу 8 років, і протягом останнього року у неї відзначається протеїнурія, однак ніякого лікування вона не отримує. При надходженні: АТ 204/116 мм рт ст, ЧСС 93 уд / хв, температура тіла 36,1 ° C. При лабораторному обстеженні виявлено такі зміни: гемоглобін 7,6 г / дл, MCV 88,6 fl, азот сечовини 98 мг% (норма - 7-20), креатинін 10,7 мг / дл (норма 0,4-1,4 ), в сечі 175 мг / мл білка. Фізикальне обстеження: без особливостей, за винятком вираженого кіфосколіоз в шийно-грудному відділі хребта внаслідок перенесеного туберкульозу. При рентгенівському дослідженні грудної клітини виявлено кардіомегалія, в черевній порожнині змін не виявлено. При УЗД нирок виявлено двостороннє їх зменшення (довжина правої і лівої нирки 7,8 і 7,3 см, відповідно), зі значним посиленням ехогенності паренхіми, що відповідає змінам при ТХПН.
Після надходження до відділення АТ було стабілізовано. Було вирішено, до створення артеріо-венозної фістули, в якості тимчасового судинного доступу провести катетеризацію правої стегнової вени двухпросветним катетером з J-подібним провідником (Arrow international, Erding, Germany), процедура проводилася при ультразвуковому моніторингу.

До початку сеансу гемодіалізу АТ був нормальним, 137/88 мм рт ст. Функціонування катетера було підтверджено, так як кров легко аспірованої з катетера. Для запобігання згортання крові в діалізаторі використовувалася інфузія гепарину.

Через 30 хв після початку сеансу гемодіалізу у пацієнтки настав шок з втратою свідомості, ЧСС 127 уд / хв, систолічний тиск впав до 50 мм рт ст, діастолічний тиск не визначалося. Гемодіаліз був зупинений, і негайно було дано кисень, внутрішньовенно було введено ізотонічний розчин NaCl. Гемоглобін впав до 6 г / дл. До цього моменту було введено вже 500 од. гепарину. При ультразвуковому дослідженні було виявлено гетерогенне освіту в правій частині тазової області, імовірно гематома, при цьому катетер все ще перебував в просвіті правої стегнової вени в паховій області.

Стан пацієнтки стабілізувався через 30 хв (АД 96/60). Так як підозрювалася пошкодження клубових судин, катетер ні видалений через побоювання масивної кровотечі. Було вирішено продовжити спостереження, на наступний день АТ піднялося до 130/90. Внаслідок триваючого підвищення рівнів креатиніну і азоту сечовини в сироватці, через 3 дня був виконаний наступний сеанс гемодіалізу, для цього була катетерізірована ліва стегнова вена. На жаль, через 15 хвилин після початку діалізу, артеріальний тиск стало падати до 90/55 мм рт ст. Так як гемоглобін знизився до 4,7 г / дл, було перелито 600 мл консервованої крові.

Через день була проведена КТ-ангіографія з високою роздільною здатністю, контраст (optiray, 350 мг / мл) вводився зі швидкістю 2,5 мл / сек (всього 100 мл), за 50 сек до сканування, і саме сканування зайняло всього 20 сек. Була виявлена ​​велика гематома в правому ретроперитонеальном і клубової регіонах. Виявлено прорив сильно звивистою правої клубової вени катетером, і на 6 см вище ушкодження катетер знову входив в просвіт судини. Лівий катетер знаходився в просвіті лівої клубової вени, артерії не були зачеплені. Так як була пошкоджена тільки одна вена, проведено консервативне лікування - після видалення катетера з правого вени виконувалося ручне здавлення протягом 30 хв на область кровотечі (яка була точно визначена завдяки проведенню КТ-ангіографії), потім був накладений і зафіксований 2 кг вантаж (мішечок з піском), пацієнтка дотримувалася постільного режиму 2 діб. Згодом гемодіаліз проводився успішно через лівий катетер. Через тиждень була сформована артериовенозная фістула (radiocephalic). Протягом 3 місяців спостереження не спостерігалося набряків нижньої кінцівки та ін. Сімптомомв судинної патології.

Обговорення
Перманентний внутрішньовенний двухпросветний катетер забезпечує надійний тимчасовий судинний доступ на той період, поки пацієнт очікує створення і дозрівання постійного доступу.
Перевагами перманентного двопросвічуюча катетера є швидкість підключення / відключення пацієнта від апарату, безболісність діалізу, простота повторного використання доступу і швидкість його формування. Використання таких катетерів обмежена інфекційними ускладненнями, зустрічаються в середньому в 20% випадків. Також існує група ускладнень, пов'язана з установкою катетера: пункція артерії, пошкодження нерва, кровотеча, зміщення катетера, тромбоз, розрив стінки катетера. Деякі рідкісні ускладнення пов'язані з атиповим анатомічною будовою.

Незважаючи на ризик ускладнень, катетеризація яремної, підключичної і стегнової вен широко застосовується в якості судинного доступу для гемодіалізу. У порівнянні з катетеризацією підключичної вени, використання внутрішньої яремної вени краще, так як рідше спостерігаються її стриктури. Однак, у 20% пацієнтів адекватність установки катетера у внутрішній яремній вені неможливо достовірно оцінити за зовнішніми ознаками, і неправильне введення катетера може привести до утворення артеріо-венозної фістули. Описано також такі ускладнення, як пневмоторакс і травма плечового сплетення.

У даної пацієнтки катетеризація підключичної або яремної вени не робити через побоювання пошкодити судини, нерви або легке, так як у хворої відзначався виражений кифосколиоз шийно-грудного відділів хребта внаслідок перенесеного туберкульозу. За даними Kirkpatrick et al. і Montagnac et al. виражені ускладнення стегнових катетерів зустрічаються відносно нечасто, і установка катетера - досить проста процедура. Пацієнти можуть відчувати дискомфорт внаслідок неприємних відчуттів при ходьбі, лоскоту, набряку нижньої кінцівки.
Крім того, при травматичної перфорації стегнової вени розвивається ретроперитонеального гематома. що зазвичай проявляється швидким падінням гемоглобіну і порушенням функції катетера. При неадекватному лікуванні розвиваються жізнеугрожающіе стану, включаючи тромбоз стегнової-клубової вени, емболія легеневої артерії, і навіть розрив нижньої порожнистої вени.

Наведений випадок досить незвичайний. По-перше, перфорація сталася навіть незважаючи на те, що катетеризація проводилася під УЗ-контролем. По-друге, після установки катетера стан пацієнтки було нормальним, і кровотік по катетеру на початку діалізу був адекватним. По-третє, кровотеча з місць перфорації вени починалося тільки після гемодинамічних змін під час сеансів гемодіалізу.
На закінчення слід зазначити, що КТ-ангіографія - швидкий і неінвазивний метод діагностики, який дозволив чітко виявити локалізацію перфорації судини, що дало можливість успішно провести лікування шляхом здавлення над місцем ураження.