Протоколи лікування внебольнічой пневмонії у дітей визначення і етіологія

В українській педіатрії пневмонія визначається як «гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, діагностується по синдрому дихальних розладів і / або фізикальних даними, а також інфільтративним змін на рентгенограмі». Основна маса пневмоній (77-83%), що відповідають цьому визначенню, має бактеріальну етіологію, хоча в частині випадків вони розвивається на тлі ГРВІ, що грають роль сприяє фактора. Такий підхід дозволяє виключити вірусні ураження нижніх дихальних шляхів (бронхіт, бронхіоліт), котрі мають потреби в антибактеріальній лікуванні.

У ряді країн використовують визначення, згідно з яким, поряд з «рентгено», пневмонії діагностують тільки за наявністю дрібнопухирцевих хрипів; при цьому підкреслюється їх вірусна етіологія.

Основним бактеріальним збудником пневмоній ( «типових») залишається пневмокок, викликає у віці до 5 років 70-85% випадків. У дітей у віці до 5-6 років можливі пневмонії, викликані гемофільної палички типу b (при відсутності відповідної масової вакцинації) і, можливо, її бескапсульной формою. У дітей старше 5 років і підлітків зростає роль «атипових» збудників - М.pneumoniaeіC.pneumoniae, так що на частку пневмокока припадає близько половини всіх пневмоній. Рідкісні випадки легіонеллезних пневмоній у дітей пов'язані зазвичай з перебуванням в аеропортах зі штучною вентиляцією.

У дітей перших 6 місяців життя типові (вогнищеві, зливні) пневмонії виникають на тлі звичної аспірації їжі (діти з гастроезофагеальним рефлюксом та / або дисфагией), як перша маніфестація муковісцидозу, імунних дефектів: їх можуть викликають кишкова грамотрицательная кишкова флора, стафілококи. «Атипові» пневмонії в цьому віці викликаються обичноC.trachomatis- результат перинатального інфікування від зараженої матері.

Чутливість збудників до антибіотиків.

ВУкаіни пневмококи, в основному, чутливі до β-лактамів (89% до пеніциліну і> 99% до амоксициліну та цефтриаксону), гемофільна паличка - до амоксициліну на 90-95%, до амоксициліну / клавуланату, цефалоспоринів 2-3 покоління - на 100 %). З числа макролідів щодо H.influenzae in vitro активний азитроміцин, можливо також кларитроміцин Однак, в ДДУ (особливо, в дитячих будинках) і у дітей, які отримували антибіотики за останні 3 місяці, відсоток стійких штамів цих збудників набагато вище, що вимагає врахування при призначенні лікування.

Чутливість пневмококів до макролідів - 92% (азитроміцин) - 96% (джозаміцин), проте в ряді міст до 30% штамів пневмококів нечутливі до азитроміцину, еритроміцину та інших 14-членних макролідів. Стійкість до хлорамфеніколу зберігають 92% штамів пневмококів, до кліндаміцину - 95,5%, іміпенем і ванкоміцин - 100%. Низька чутливість пневмокококков і гемофільної палички до ко-тримоксазолу і тетрацикліну робить ці препарати більше не відповідати дійсності. Пневмококки повністю резистентні до гентаміцінуі інших аміноглікозидів, їх використання для монотерапії неприпустимо.

Мікоплазми і хламідії високо чутливі до макролідів і тетрациклінів, а також фторхінолонів.

Етіологічна експрес-діагностика пневмоній поки недоступна, оскільки практично всі збудники (віруси, типові та атипові бактерії) і їх антигени можуть бути присутніми в дихальних шляхах у здорових носіїв. Посіви крові дають позитивний результат менш ніж в 5%, частіше (до 40%) є позитивними посіви плевріральглшл ексудату.

Серологічний відповідь - антитіла класу IgMк микоплазме, хламідій з'являються на 2-3-му тижні хвороби і зберігаються довго, так що їх цінність для ранньої діагностики невелика; діагноз робить позитивним наростання титрів антитіл в парних сироватках, але це не експрес-метод.

Позалікарняних (домашні) пневмонії по рентгенівської картині прийнято ділити наочаговие, очагово-зливні, часткові (крупозних), сегментарні, інтерстиціальні пневмонії; за клінічними даними у багатьох випадках можливо їх розподіл на «типові» (викликані кокової флорою або Гемофилюс) і «атипові». викликані мікоплазмою, хламідіями, що дозволяє цілеспрямовано призначати стартову терапію.

По тяжкості виділяють дуже важкі пневмонії (при наявності загрозливих для життя симптомів), важкі (в основному, ускладнені) інетяжелие (неускладнені) пневмонії. Основниміосложненіямі являютсялегочная деструкція (абсцес, булли), плеврит (сінпневмоніческій і метапневмоніческіх), пневмоторакс, піопневмоторакс. режеінфекціонно-токсичний шок.

При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній дозволяється за 2-4 тижні, ускладнених - за 1-2 міс. Затяжний перебіг діагностується у випадках відсутності зворотної динаміки процесу (зазвичай сегментарного) в терміни від 1,5 до 6 міс.

Пневмонія - гостре захворювання, зазвичай з кашлем і лихоманкою, яка без лікування тримається, на відміну від вірусної інфекції, більше 3 днів; риніт та інші ознаки ГРВІ часто відсутні. Без температури (але з вираженою задишкою) протікають атипові пневмонії у дітей 1-6 місяців життя, викликані С. trachomatis. Оскільки пневмонія часто (до половини випадків і більше) «німа» - без класичних фізикальних симптомів - за основу діагностики слід приймати загальні симптоми.

Дуже важка пневмонія характеризується наявністю центрального ціанозу, інших ознак важкої дихальної недостатності, порушенням свідомості, відмовою дитини від пиття.

Важка пневмонія характеризується - за відсутності загрозливих життя симптомів - наявністю втягнення поступливих місць грудної клітини (зазвичай в нижній частині) при диханні, у грудних дітей - крекчуче диханням, роздуванням крил носа.

Неускладнена пневмонія діагностується, якщо відсутні зазначених вище ознаки - при наявності задишки під час відсутності обструктивного синдрому (≥60 в 1 хв у дітей до 2 міс; ≥50 в 1 хв - від 2 місяців до 1 року; ≥40 в 1 хв - від 1 м до 5 років) і / або класичних фізикальних симптомів - укорочення перкуторного звуку, ослабленого або бронхіального дихання, крепітації або дрібнопухирцевих хрипів над ділянкою легень. Відсутність задишки не виключає пневмонії.

Наведений нижче діагностичний алгоритм має чутливість і специфічність вище 95%. Наявність бронхіальної обструкції (свистячого дихання - wheezing), з високою ймовірністю виключає типову позалікарняних пневмонію і зустрічається зрідка при атипових формах і внутрішньолікарняному зараженні