Променева терапія - замість наркотиків і нейрохірургії - статті і новини

• 
  Хто в Харкові створив тренд на вініри?

Нещодавно словосполучення «променева терапія» лякало майже також, як «променева хвороба». Сьогодні з її допомогою рятують від раку, невралгії трійчастого нерва, застосовують як паліативний метод замість наркотиків. На що здатна променева терапія і чому її можливості мало використовуються в Харкові, пояснює голова правління ЛДЦ МІБС Аркадій Столпнер.

Ще 10 років тому вУкаіни вибір методу променевої терапії був неможливий: лікарі знали тільки про існування гамма-машин і лінійних прискорювачів, яких завжди хронічно не вистачало. Сьогодні їх стало не набагато більше. Найсучаснішими установками для лікування із застосуванням іонізуючого випромінювання в Харкові має - ЛДЦ МІБС ім. С. Березіна.

- Аркадій Зиновійович, що таке променева терапія, і в чому відмінність одного її методу від іншого?

- Променева терапія - вплив на патологічні тканини за допомогою іонізуючої радіації, яка дозволяє вбити ДНК ракової клітини і припинити її поділ: коли ДНК вмирає, клітина перестає ділитися. На цьому засновано променеве лікування. Воно проводиться на різних установках, кожна з яких створювалася для вирішення певних завдань. Якщо ми говоримо про найпоширенішу - дистанційної променевої терапії, то за кількістю лікувальних сеансів її дуже умовно можна розділити на кілька видів: фракціонування, стереотаксичне гіпофракціонірованіе і радіохірургія.

Курс променевої терапії зазвичай складається з великої кількості щоденних фракцій (процедур), під час яких променева енергія невеликими дозами доставляється в патологічний осередок. Основним інструментом для такого лікування є сучасні лінійні прискорювачі. Більшість онкологічних захворювань лікується саме таким чином.

- З одного боку, лікування на лінійних прискорювачах, як би, універсальне, з іншого, воно не завжди здатне доставити випромінювання в тканини абсолютно точно, тому страждають оточуючі пухлину тканини. Це насторожує пацієнтів.

- Так, дійсно, при опроміненні пухлини часто опромінюють і навколишні тканини. У цьому одвічна дилема променевої терапії - радикальна доза випромінювання здатна повністю знищити пухлину, але доставити потрібну дозу до вогнища важко: чим більше доза, спрямована на хворі тканини, тим більше уражаються тканини здорові, що викликає променеві ускладнення і змушує переривати або навіть припиняти лікування.

Але в останні роки лінійні прискорювачі стають все більш точними, побічні ефекти від променевої терапії стають все менше. З'являються методики, за допомогою яких можна доставити в пухлину потрібну дозу з мінімумом ускладнень. Є методика, коли замість 30 і більше процедур застосовується 3, 5 або 7 фракцій (так зване гіпофракціонірованіе). Оскільки процедур стає менше, доза, що відпускається кожен раз, помітно більше, ніж при звичайному лікуванні. Це накладає особливі вимоги до наведення променя і контролю над процедурою опромінення. Гіпофракціонірованіе можна виконувати тільки на спеціалізованих лінійних прискорювачах, обладнаних спеціальними системами контролю ( «Кібер ніж», Варіан Тру Бім).

І нарешті, є захворювання, які можна лікувати за один сеанс (в основному це пухлини, розташовані в голові) - доза радіації розраховується так, що за один сеанс пухлинні клітини гинуть. Зрозуміло, що вимоги до точності наведення при такому способі лікування максимальні.

- Який апарат для променевої терапії можна назвати найкращим?

- На це питання немає простої відповіді, тому що обладнання - це тільки інструмент: більш-менш точний. В кінцевому рахунку, який метод лікування застосувати і який інструмент використовувати вирішує лікар радіолог-онколог. Більшості пацієнтів цілком достатньо лікування на звичайних, але звичайно, сучасних лінійних прискорювачах.

Однак в ряді випадків необхідні спеціалізовані лікувальні установки, такі як «Кібер-ніж» або «Гамма-ніж».

«Гамма ніж» - установка для радіохірургії патологій головного мозку, а «Кібер ніж» - роботизована система для стереотаксического лікування пухлин голови, шиї і внутрішніх органів.

- У чому відмінність «Гамма ножа» від «Кібер ножа»? Ще недавно, коли вУкаіни вперше з'являлися ці апарати, і той і інший називали панацеєю чи не від усіх онкозахворювань.

- Всі джерела радіації діляться на дві групи: постійні і генеруються. Основна відмінність в тому, що в «Гамма ножі» джерело випромінювання постійний, а в «Кібер ножі» - генерується. Обидва ці апарату пристосовані для дуже точного опромінення, але кожен з них призначений для певних показань, це не «кремлівська таблетка від усього».

«Гамма-ніж» з максимальною точністю доставляє енергію ізотопу кобальту С60 в патологічний осередок в головному мозку. Лікування на цьому радіохірургічному апараті визнано «золотим стандартом» в нейрохірургії. Процедура проводиться одноразово, але на відміну від класичної нейрохірургії, пацієнтові не роблять, ні розрізів, ні трепанацію черепа. Досвід застосування «Гамма ножа» в світі величезний - близько 50 років.

У «Кібер ножа» цей досвід менше - близько 20 років. А сфера застосування цієї установки ширше - голова, шия і тіло. Однак ми вважаємо за краще використовувати «Гамма ніж», для всіх випадків радіохірургії (тобто, коли ми лікуємо за один сеанс). І особливо при лікуванні функціональних захворювань, таких, як тремор при хвороби Паркінсона або невралгія трійчастого нерва, коли за один сеанс опромінення подаються величезні дози радіації - 90-130 грей на дуже маленьку зону в головному мозку.

А ось пухлини великого розміру лікувати на «Гамма ножі» неефективно, щоб впоратися з ними, лікарі вибирають «Кібер ніж» і призначають гіпофракціонірованіе (3-7 сеансів).

Ще раз хочу підкреслити: в кожному конкретному випадку інструмент для лікування вибирає лікар відповідно до патологією, клінічною картиною, загальним станом пацієнта, локалізацією пухлини і відстанню до життєво важливих утворень і органів.

- Ви сказали, що за допомогою радіохірургії лікуєте хворобу Паркінсона і невралгію трійчастого нерва. Хоча багато хто впевнений, що цей метод призначений тільки для лікування онкологічних хвороб.

- Променева терапія застосовується в лікуванні найрізноманітніших патологій: тремору при хворобі Паркінсона, епілепсії, судинних захворювань головного мозку, прогресуючої глаукоми, меланоми сітківки ока та інших захворювань. Зараз за кордоном намагаються лікувати депресивні стани за допомогою радіохірургії.

Однак пропорція звертаються за радиохирургическим лікуванням в нашу клініку, не така, як в Європі. Там більше половини пацієнтів лікують метастази головного мозку, інші звертаються з доброякісними функціональними, судинними захворюваннями. У нас же - 30-35% пацієнтів з метастазами, інші - з іншими хворобами. Думаю, це відбувається не тому, що у нас менше пацієнтів з тими ж метастазами в головний мозок, а тому, що онкологи до нас рідко направляють, працюючи «по-старому» - при метастазах, навіть якщо їх всього кілька, опромінюють весь головний мозок, а це в світі давно вже визнано недоцільним. А нейрохірурги направляють до нас пацієнтів часто, особливо в ситуації, коли не можуть допомогти хворому. Наприклад, при пухлинах розташованих глибоко в головному мозку.

У світі променеву терапію використовують і як паліативний засіб для симптоматичного лікування - зняття нестерпних болів, що виникають у невиліковних хворих. Після кількох сеансів променевої терапії пацієнт перестає мучитися від болів і не потребує наркотичних знеболюючих.

- Чому у нас зовсім не використовується променева терапія в паліативному лікуванні, тим більше що з випискою і отриманням наркотичних препаратів в країні - величезні проблеми?

- ВУкаіни через катастрофічну нестачу прискорювачів. променева терапія застосовується тільки в якості радикальної, завдання якої - вбити ракові клітини і вилікувати пацієнта або продовжити йому життя. Через дефіцит обладнання лікарі рідко пропонують пацієнтам метод лікування, при якому замість наркотиків проводиться кілька сеансів променевої терапії і зникає біль. Людина до останніх днів зберігає гідне якість життя. При низькій оснащеності лінійними прискорювачами використання променевої терапії як паліативного методу ще довго буде вважатися розкішшю. За кордоном же, якщо час очікування черги на променеву терапію 4 тижні, то пацієнт, якому потрібно паліативна допомога, починає лікування в два рази швидше.

У нас в МІБС, якщо пацієнт звертається за паліативної допомогою, він отримує її через кілька днів.

- До цих пір вважалося, що онкологію треба лікувати в державних установах, тому що це занадто «дорога» хвороба - мало пацієнтів здатні лікуватися за свій рахунок.

- А ви знаєте, скільки наших співгромадян виїжджає лікуватися за кордон в Німеччину, Ізраїль, Швейцарію, навіть до Фінляндії? Там це, дійсно, дуже дорого. Наприклад, у наших сусідів - фінів в клініці «Дократес» курс променевої терапії коштує в два-три рази дорожче, ніж в нашому центрі. Рік тому директор цієї фінської клініки приїжджав до нас домовлятися, щоб ми посилали їм хворих на променеве лікування. Приїхав, подивився на обладнання, на наших фахівців і поїхав ні з чим. Зате тепер у нас лікується чимало пацієнтів, які побували спочатку в Гельсінкі. Фінські колеги рекомендують.

Звичайно, нам хотілося б, щоб лікування було максимально доступно всім петербуржцям, які потребують ньому, тобто, щоб його оплачувала держава. Харків багато робить в цьому сенсі - забезпечує, скільки може, радіохірургічне лікування із застосуванням «Гамма ножа» і «Кібер ножа». Цього року нас вперше включили в систему ОМС з променевою терапією. Тобто петербуржці з полісом ОМС можуть отримати це дороге лікування у нас безкоштовно. Обмовлюся, що кількість пацієнтів обмежена і що паліативне лікування не входить в систему держгарантій.

- У Харкові почали перейматися забезпеченням променевою терапією онкологічних пацієнтів, і міська влада, здається, морально готові до придбання нових лінійних прискорювачів, федеральні, в свою чергу, теж набувають нові сучасні установки - НЕ гамма і кібер-ножі, звичайно, а лінійні прискорювачі. Як ви думаєте, таким чином місто вирішить проблему з дефіцитом променевої терапії?

- Дефіцит променевої терапії полягає не тільки в тому, що не вистачає лінійних прискорювачів. Купити їх - не така вже й велика проблема, врешті-решт, можна зібратися всім світом і встановити їх. Але вони самі працювати не будуть. Потрібні радіологи та медичні фізики - головні фахівці в цій галузі медицини, саме вони складають плани лікування - розраховують дози, визначають зони впливу радіації. Їх на всю Україну - за рахунком. У МІБС їх як мінімум втричі більше, ніж в будь-якому державному закладі Харкова, тому що ми «ростили» їх зі студентської лави і продовжуємо навчання постійно.

Але і це не все. Уявіть, отримали техніку, знайшли фахівців. Але техніку треба утримувати (витратні матеріали, ремонт), фахівцям платити зарплату. Без сервісних договорів на обслуговування техніки з виробниками обладнання швидко зупиниться.

- Тобто, ви вважаєте, що місто не повинно набувати прискорювачі, щоб забезпечити променевою терапією потребують?

- Звичайно, повинен. Тільки перш ніж це робити, треба подбати про те, хто буде на них працювати, і хто буде цю недешеву послугу оплачувати. З одного боку, справедливо, якщо це буде робити держава, але якщо воно не в силах цього зробити, треба продумувати варіанти соплатежей, при яких трохи платить пацієнт, а основну частину - держава.

І вирішувати цю проблему потрібно було ще вчора, тому що сьогодні, коли почалася масова диспансеризація, коли організовуються масові скрининги, і в результаті виявляються пацієнти з ранніми стадіями онкологічних захворювань, треба розуміти, де і як місто буде їх лікувати.

У цю поліклініку звернулася в перший раз. Записали без проблем. Лікар-алерголог Митрофанов Сміла Сергійович мені дуже допоміг. Доброзичливий.

Була в цьому центрі тричі. І тричі пішла з хорошим настроєм. Якось ось дуже приємно приходити туди, де на тебе дивляться як на людину, а не на.