препарати крові

Умови зберігання тромбоцитів. (1) температура 20-24 ° С (кімнатна); (2) постійне перемішування (запобігає агрегації і підтримує необхідну рН); (3) не більше 5 діб.

Рекомендується. щоб тромбоцитарная маса була перелита за 30-хвилинний період (швидкість трансфузии у дітей - 20-30 мл / год). Розрахунок дози тромбоцитарної маси для її трансфузии у дорослих - 1 доза / 10 кг маси тіла (одна доза містить близько 50 мл). Для маленьких дітей - розрахунок виходячи з 10-15 мл / кг.

Переливання тромбоцитів застосовується для профілактики і лікування кровотечі у хворих з тромбоцитопенією або з дефектами функції тромбоцитів. Чи не при всіх відак тромбоцитопенії потрібно трансфузія тромбоцитів, і в певних ситуаціях вона може бути навіть протипоказана. Таким чином, причина тромбоцитопенії повинна бути встановлена ​​раніше, ніж буде прийнято рішення про використання переливання тромбоцитів. Будь-яке рішення повинно бути також засновано на зважуванні ризику проти вигоди від вливання тромбоконцентрату. Ризик, пов'язаний з переливанням тромбоцитів включає в себе: алоімунізації, передачу інфекції (перш за все вірусів гепатиту та ВІЛ), алергічні реакції.

Недостатність кісткового мозку, викликана захворюваннями, цитостатичної та променевої терапією. Терапевтичне переливання тромбоцитів показано для пацієнтів з активним кровотечею, викликаним тромбоцитопенией (рівень доказів I). У той же час, необхідно відзначити, що серйозне кровотеча, безпосередньо викликане, однією лише тромбоцитопенией, навряд чи буде зустрічатися при рівні тромбоцитів вище 10 х 10 * 9 / л.

Для профілактичного застосування тромбоцитів встановлений безпечний поріг дорівнює 10 х 10 * 9 / л у пацієнтів без додаткових факторів ризику (до них відносяться: сепсис, використання антибіотиків, поєднання з іншими порушеннями гемостазу) (рівень доказів I).

Профілактичне застосування в хірургії. Згідно з рекомендаціями, незначні інвазивні втручання (аспірація і біопсії кісткового мозку) можуть бути виконані у пацієнтів з тяжкою тромбоцитопенією без трансфузии тромбоцитів в тому випадку, якщо забезпечений адекватний компресія поверхні інвазії (рівень доказів IV). При виконанні спинномозкової пункції, епідуральної анестезії, гастроскопії з біопсією, бронхіальної біопсії, біопсії печінки, невеликих абдомінальних втручань та інших подібних процедур рівень тромбоцитів повинен бути підвищений, по крайней мере, до 50 х 10 * 9 / л (рівень доказів IV). Пі виконанні операцій на мозку, офтальмологічних, великих торакальних і абдомінальних операцій рівень тромбоцитів повинен бути вище 100 х 10 * 9 / л (рівень доказів IV). Після трансфузии тромбоцитів необхідно перевірити рівень їх вмісту в крові для того, щоб переконатися, що необхідний безпечний поріг досягнуто.

Тромбоцитопатії. Пацієнти з порушеннями функції тромбоцитів рідко потребують переливання тромбоконцентрату. пов'язане це з тим, що навіть у пацієнтів стяжелимі спадковими тромбоцитопатії рідко бувають спорадичні кровотечі, однак придбані причини дисфункції тромбоцитів можуть посилити кровотечу у хворих з вже наявними порушеннями гемостазу. На підставі цього пацієнтам з виявленою тромбоціттопатіей, які мають кровотеча або потребують виконанні інвазивних втручань, рекомендується відмінити всі препарати, що володіють антиагрегантну ефектом; у пацієнтів з уремією необхідно підвищити рівень гематокриту до 0,30 за допомогою переливання еритроцитів або використання рекомбінантного еритропоетину, а також розглянути питання про використання у них вазопресину (десмопрессин) або кріопреципітату (рівень доказів IV). Переливання тромбоцитів може бути застосоване в тому випадку, якщо вищевказані методи не принесли ефекту.

Масивна трансфузія. При масивних трансфузіях (переливання приблизно двох обсягів крові і вище) кількість тромбоцитів в крові пацієнта, як правило, знижується нижче 50 х 10 * 9 / л. є згода, що рівень тромбоцитів при кровотечі не повинен знизитися нижче 50 х 10 * 9 / л (рівень доказів III), а в деяких ситуаціях (велика травма, операції на головному мозку) він повинен бути вище 100 х 10 * 9 / л.

Штучне крвообращеніе. Використання штучного кровообігу викликає скороминущу, оборотну дисфункцію тромбоцитів, патофізіологія якої повністю не зрозуміла. Рівень тромбоцитів при цьому може бути в нормі, а застосування адекватних тестів, які оцінюють функцію тромбоцитів, утруднено. У цій ситуації допомогти в ухваленні рішення про необхідність переливання тромбоцитів може тромбоеластографія. Переливання тромбоцитів показано тим пацієнтам, які мають надмірну післяопераційну кровоточивість, хірургічна причина якої виключена (рівень доказів I). рекомендується також використання препаратів апротинина.

Трансплантація печінки. Порушення гемостазу у вигляді комбінації зниженою коагуляції, збільшеного фібринолізу і тромбоцитопенії є у ​​більшості хворих з печінковою недостатністю. Ці порушення посилюються під час трансплантації печінки внаслідок масивних трансфузій і гіперфібринолізу. рекомендується використовувати тромбоеластографія для визначення показань до переливання тромбоцитів і інших компонентів крові.

Рекомендації (сумарні) з переливання тромбоцитів з профілактичною метою. (1) кількість тромбоцитів <10 х 10*9/л – показания к переливанию: все больные; ( 2 ) количество тромбоцитов <20 х 10*9/л – показания к переливанию: лихорадка более 38 оС и/или небольшое кровтечение и/или предполагаемый сепсис и/или испольование антибиотиков у больных с недостаточностью костного мозга; ( 3 ) количество тромбоцитов <50 х 10*9/л – показания к переливанию: спинномозговая пункция, эпидуральная анестезия, гастроскопия с биопсией, бронхиальная биопсия, биопсия печени, небольшие абдоминальные вмешательства; массивная кровопотеря, острый ДВС-синдром; ( 4 ) <100 х 10*9/л – показания к переливанию: большие хирургические операции, операции на головном мозге, глазах.

Трансфузія тромбоцитів протипоказана при. (1) трмбоцітопеніі, обумовлені іммунномодуліруемой деструкцією (імунна тромбоцитопенічна пурпура (ІТП), гепарин-індукована тромбоцитопенія); (2) тромботическая тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) і гемолітико-уремічний синдром.

Переливання тромбоцитів при даних станах може призводити до загострення захворювання і тому має застосовуватися тільки для купірування жізнеугрожающего кровотечі (рівень доказів IV) в комбінації з іншими препаратами і методами патогенетичного для конкретної ситуації дії (глюкокортикоїди, плазмообмен, імуноглобуліни та ін.).

Свіжозамороженої плазми, кріопреципітату І КРІОСУПЕРНАТАНТ

Свіжозаморожена плазма (СЗП) стала використовуватися з 1941 року. Вона виготовляється з порцій цільної крові (відновлена ​​СЗП) і шляхом плазмаферезу. Обидва методи еквівалентні по терапевтичному ефекту на гемостаз і побічних ефектів (рівень доказів I). Ризик передачі інфекції при трансфузии досить малий, але все-таки клінічна вигода, очікувана при використанні СЗП, повинна бути оцінена в порівнянні з можливістю ускладнень (рівень доказів II-III).

Кріопреципітат - кріоглобуліновая фракція плазми, полученая при відтаванні СЗП при 2-4 ° С; супернатантная плазма (також звана кріо-збіднена плазма або кріосупернатант) - це плазма, що залишається після виготовлення кріопреципітату. Кріопреципітат багатий фактором VIII, фибриногеном, фібронектином, фактором Віллебранда.

Заморожені продукти плазми повинні відтавати при температурі 37 ° С (якщо відтавати при 4 оС, сформується кріопреципітат). Є кілька способів, якими це може бути досягнуто, самий звичайний з них - рециркулируют водна ванна. якщо виникає з тієї чи іншої причини затримка з періліваніем продуктів полум'я після їх розморожування, то вони можуть зберігатися при температурі 4 ° С в спеціальному рефрижераторі протягом 24 годин (рівень доказів III). Безпосередньо перед інфузією пакети з продуктами плазми слід оглянути. Якщо в них спостерігаються будь-які несподівані зміни, наприклад утворення пластівців, зміна кольору або очевидні дефекти упаковки, необхідно утриматися від переливання.

Традиційна дозування СЗП - 1015 мл / кг маси тіла, але вона може бути підвищена при масивній кровотечі, тому реальна дозування залежить від клінічної ситуації і даних лабораторного моніторингу. Стандартна доза кріопреципітату у дорослих - 10-15 од.

Дефіцит одного фактора згортання. СЗП може використовуватися для відшкодування спадкового дефіциту будь-якого фактора згортання тільки в тому випадку, коли немає доступного фракціонованого вірус-безпечного продукту.

Множинний дефіцит факторів згортання, ДВС-синдром. СЗП і тромбоцити показані в тому випадку, якщо є підтверджений багатофакторний дефіцит коагуляції, асоційований з важким кровотечею і / або ДВС. Кріопреципітат може бути показаний, якщо рівень фібриногену плазми менше 1 г / л. СЗП не відображено при ДВС-синдромі без ознак кровотечі. Немає ніяких доказів, що профілактичне введення СЗП запобігає ДВС або зменшують потребу в подальшій трансфузии.

Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура. Щоденне заміщення одного обсягу плазми має бути розпочато сазу після постановки діагнозу ТТП (рівень доказів I). воно повинно тривати як мінімум 2 дні після досягнення ремісії (рівень доказів IV).

Усунення ефектів варфарину. СЗП не повинна використовуватися для усунення надмірної антикоагуляції, викликаної варфарином при відсутності тяжкої кровотечі (рівень доказів II).

Дефіцит вітаміну К у пацієнтів, які перебувають у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ). СЗП не повинна використовуватися для корекції ізольованого підвищення ПТВ у пацієнтів ВРІТ; його необхідно коригувати вітаміном К1 (у дорослих - 10 мг тричі на тиждень, у дітей - 0,3 мг / кг) (рівень доказів II).

Захворювання печінки. У багатьох клініках практикується призначення СЗП для запобігання кровотечі у пацієнтів із захворюваннями печінки і подовженням ПТВ, хоча при цьому не завжди відбувається повна нормалізація дефекту гемостазу. Є також практика проведення біопсії печінки тільки в тому випадку, якщо ПТВ перевищує максим на 4с, хоча чітких доказів доцільності такої тактики немає (рівень доказів IV).

Хірургічне кровотеча і масивна трансфузія. Питання, чи призначати і в якій кількості СЗП при масивної крововтрати, має вирішуватися на підставі даних тестів коагуляції, в тому числі тромбоеластографії. СЗП не слід використовувати для відшкодування обсягу (рівень доказів II). Рекомендується при масивної крововтрати призначати СЗП і кріопреципітат таким чином, щоб значення ПТВ і АЧТЧ не перевищували норму більше, ніж в 1,5 рази, а концентрація фібриногену була принаймні більше 1,0 г / л.

Використання СЗП в педіатрії. У разі кровотечі, пов'язаного з геморагтческой хворобою новонароджених, показано призначення СЗП в дозі 10-20 мл / кг, а також внутрішньовенне введення вітаміну К1. Новонароджені з коагулопатией, у яких є кровотеча або яким необхідно виконання інвазивних процедур, повинні отримати СЗП і вітамін К1 (рівень доказів IV). Рутинне призначення СЗП для профілактики перивентрикулярного кровотечі у недоношених новонароджених не показано (рівень доказів II).