Плоскостопість і деформації стопи у військово-медичній експертизі

НГ, офіцери, мічмани, індивід.

До пункту «а» належать:

1. патологічні кінська, п'яткова, варусна, порожниста, плосковальгусной, еквіно-варусна стопи і інші, придбані в результаті травм або захворювань незворотні різко виражені викривлення стоп, при яких неможливо користування взуттям встановленого військового зразка.

Важливо. Патологічно порожнистої вважається стопа, що має деформацію у вигляді супинации заднього і пронації переднього відділу за наявності високих внутрішнього і зовнішнього склепінь (так звана різко скручена стопа). Передній відділ стопи розпластаний, широкий і кілька наведено, є натоптиші під головками середніх плеснових кісток і пазуриста або молоточкообразная деформація пальців. Найбільші функціональні порушення виникають при супутніх еверсіонние-інверсійних компонентах деформації у вигляді зовнішньої або внут-ній ротації всієї стопи або її елементів.

До пункту «б» належать:

1. поздовжнє III ступеня або поперечне III-IV ступеня плоскостопість з вираженим больовим синдромом, екзостозами, контрактурой пальців і наявністю артрозу в суглобах середнього відділень-ла стопи;
2. відсутність усіх пальців або частини стопи на будь-якому її рівні;
3. стійка комбінована контрактура всіх пальців на обох стопах при їх пазуристої або молоточкообразной деформації;
4. посттравматична деформація п'яткової кістки зі зменшенням кута Белера понад 10 °, більш-вим синдромом і артрозом підтаранного суглоба II стадії.

Важливо. При декомпенсованому або субкомпенсированном поздовжньому плоскостопості болю в області стоп виникають в положенні стоячи і посилюються зазвичай до вечора, коли з'являється їх набряклість. Зовні стопа пронирована, подовжена і розширена в середній частині, поздовжній звід опущений, ладьевидная кістка обрісови-ється крізь шкіру на медіальному краї стопи, п'ята вальгірована.

Важливо. Відсутністю пальця на стопі вважається відсутність його на рівні плюснефалангового суглоба, а також повне зведення або нерухомість пальця.

До пункту «в» належать:

1. помірно виражені деформації стопи з незначним больовим синдромом та порушенням статики, при яких можна пристосувати для носіння взуття встановленого військового зразка;
2. поздовжнє плоскостопість III ступеня без вальгусной установки п'яткової кістки і явищ деформуючого артрозу в суглобах середнього відділу стопи;
3. поздовжнє або поперечне плоскостопість II ступеня з деформуючим артрозом II стадії суглобів середнього відділу стопи;
4. деформуючий артроз першого плюсневого суглоба III стадії з огра-ніченний рухів в межах підошовного згинання менше 10 ° і туль-ного згинання менше 20 °;
5. посттравматична деформація п'яткової кістки зі зменшенням кута Бе-лера від 0 до -10 ° і наявністю артрозу підтаранного суглоба.

До пункту "г" належить:

1. поздовжнє або поперечне плоскостопість I або II ступеня з деформуючим артрозом I стадії суглобів середнього відділу стопи при відсутності контрактури її пальців і екзостозів.

Важливо. Стопа з підвищеними-шеннимі поздовжніми склепіннями при правильній її установці на поверхні при опорній навантаженні часто є варіантом норми.

При винесенні експертного рішення, згідно з вимогами цієї статті, особливих труднощів з діагностикою та експертизою таких деформацій стопи, як патологічна кінська, п'яткова, варусна, порожниста, плоско-вальгусна, еквіно-варусна стопи та інших, придбаних в результаті травм або захворювань, необоротних різко виражених викривлень стоп, при яких не можливо користування взуттям встановленого військового зразка, не виникає. Рентгенолога необхідно тільки встановити факт і варіант деформацій стопи.

Чималі труднощі і різночитання виникають при рентгенологічної діагностики та винесенні експертного рішення при визначенні ступеня поздовжньої і поперечної плоскостопості, а так само визначенні стадії артрозу суглобів стопи при плоскостопості.

Спочатку зупинимося на методиці рентгенологічного дослідження пацієнтів з підозрою на наявність поздовжньої і поперечної плоскостопості. Для цих цілей виконуються рентгенограми стоп в стані максимальної статичної навантаження на стопу, тобто в положенні стоячи (рентгенографія стоп під навантаженням).

Малюнок 1. Схеми рентгенографії стоп під навантаженням: а - для визначення поздовжнього плоскостопості; б - для визначення поперечної плоскостопості.

поздовжнє плоскостопість

Для визначення поздовжнього плоскостопості виконуються бічні рентгенограми стоп під навантаженням (дивись малюнок 1). На сухих рентгенограмах лікар проводить графічний розрахунок поздовжнього зводу стопи (дивись малюнок 2).

Малюнок 2. Схема графічного розрахунку поздовжнього плоскостопості. Поздовжній звід стопи визначається двома орієнтирами - висотою склепіння (h) і кутом зводу (а). Їх визначають на бічній рентгено-грамі стопи шляхом побудови допоміжного трикутника, верші-нами якого є: А - нижня точка п'яткової кістки; В - нижній полюс ладьевидную-клиновидного зчленування; З - нижній край головки 1-й плеснової кістки. Кут ABC становить кут зводу, а перпендикуляр, опущений з точки В на лінію АС є висотою склепіння (h).

У різних джерелах вказується, що вихідною точкою В для построе-ня допоміжного трикутника може бути нижній полюс Таран-човноподібної зчленування або нижня точка човноподібної кістки. Як показала практика, при побудові таких трикутників з'являється невідповідність одержуваних при такому розрахунку показників висоти і кута зводу цифрам висоти і кута зводу, зазначеним у статті 68 Постанови. Тому слід враховувати, що основ-ним параметром для вирішення питання про ступінь поздовжнього плоскостопості є висота зводу стопи, а не кут зводу. Це пов'язано з різною довжиною 1-й плеснової кістки у кожного індивіда (простіше сказати різний розмір взуття). Внаслідок цього у пацієнтів з однаковою висотою склепіння стопи, але різним розміром взуття кут зводу стопи буде різнитися.

Важливо. У нормі кут поздовжнього склепіння дорівнює 125-130 °, висота склепіння - 39 мм.

Ступінь поздовжнього плоскостопості

• Плоскостопість I ступеня: кут поздовжнього внутрішнього зводу 131-140 °, висота склепіння 35-25 мм;
• Плоскостопість II ступеня: кут поздовжнього внутрішнього зводу 141-155 °, висота склепіння 24-17 мм;
• Плоскостопість III ступеня: кут поздовжнього внутрішнього зводу більше 155 °, висота склепіння - менше 17 мм.

Важливо. Поздовжнє плоскостопість I або II ступеня, а також поперечна плоскостопість I ступеня без артрозу в суглобах середнього відділу стопи, контрактури пальців і екзостозів не є підставою для застосування цієї статті, не перешкоджають проходженню військової служби, вступу у військово-навчальні заклади і училища.

Ступені деформуючого артрозу Таран-човноподібної суглоба

1. Артроз I стадії: звуження суглобової щілини менше 50%, крайові кісткові разрастаниями не перевищують 1 мм від краю суглобової щілини.
2. Артроз II стадії: звуження суглобової щілини більше 50%, крайові кісткові розростання перевищують 1 мм від краю суглобової щілини, деформація і субхондральний остеосклероз суглобових кінців кісток, що зчленовуються.
3. Артроз III стадії: суглобова щілина рентгенологічно не визначається, виражені крайові кісткові розростання, груба деформація і субхондральний остеосклероз суглобових кінців кісток, що зчленовуються.

Таблиця. Визначення ступеня поздовжнього плоскостопості згідно вимог статті 68

Відсутні або деформуючий артроз таранно- човноподібної суглоба I стадії з кістковими остеофітами не більше 1 мм

Деформуючий артроз Таран-човноподібної суглоба II стадії з кістковими остеофітами більше 1 мм

Деформуючий артроз Таран-човноподібної суглоба II-III стадії з кістковими остеофітами більше 1 мм

Посттравматическая деформація п'яткової кістки

У статті 68 нового Постанови з'явилася вимога щодо визначення посттравматичного поздовжнього плоскостопості в результаті травми п'яткової кістки. Рекомендують виконувати бічні рентгенограми стоп під навантаженням (дивись малюнок 1). На сухих рентгенограмах лікар проводить графічний розрахунок за методикою Белера обов'язково обох кінцівок.

Малюнок 3. Схема графічного розрахунку ступеня посттравматичного зміщення і величини уплощенія поперечного зводу стопи за методикою Белера. П'яткової-таранний кут і кут суглобової частини бугра п'яткової кістки (кут Белера) утворюються перетином двох ліній, одна з яких з'єднує найбільш високу точку переднього кута підтаранного суглоба і вершину задньої суглобової фасетки, а інша проходить уздовж верхньої поверхні бугра п'яткової кістки.

Важливо. У нормі п'яткової-таранний кут 140-160 °, кут Белера 20-40 °. Зменшення кута Белера від 0 до 10 ° свідчить про помірну деформації п'яткової кістки. При зменшенні кута Белера більш ніж на 10 ° говорять про вираженої деформації п'яткової кістки.

Зменшення кута Белера свідчить про зміщення уламків і уплощении поздовжнього зводу стопи. Зазвичай супроводжує посттравматичний поздовжнє плоскостопість.

Важливо. Найбільш інформативною для оцінки стану підтаранного суглоба є комп'ютерна томографія, виконана в коронарної площині, перпендикулярній задньої суглобової фасетці п'яткової кістки.

поперечна плоскостопість

Для визначення поперечної плоскостопості виконуються рентгенограми переднього і середнього відділів стопи в прямій проекції під навантаженням (дивись малюнок 1). На сухих рентгенограмах лікар проводить графічний розрахунок поперечної плоскостопості (дивись малюнки 4, 5).

Малюнок 4. Схема графічного розрахунку поперечної плоскостопості відповідно до вимог статті 68. Перша лінія проводиться по поздовжній осі II плеснової кістки, друга лінія проводиться паралельно поздовжньої осі I плеснової кістки по дотичній до внутрішньої її поверхні, і третя лінія проводиться по дотичній внутрішньої поверхні основної фаланги I пальця. Кути між проведеними прямими є шуканими: а - кут Metatarsus varus; бета - кут Hal-lux valgus.

Ступені деформуючого арт-троянда в I плюснефаланговом суглобі

1. I ступінь: кут між I-II плеснової кістками - 10-12 °, а кут відхилення I пальця - 15-20 °;
2. II ступінь: кут між I-II плеснової кістками - 13-15 °, а кут відхилення I пальця - 21-30 °;
3. III ступінь: кут між III плеснової кістками - 16-20 °, а кут відхилення I пальця - 21-40 °;
4. IV ступінь: кут між I-II плеснової кістками - більше 20 °, а кут відхилення I пальця - більш 40 °.

Таблиця. Визначення ступеня поперечної плоскостопості згідно вимог статті 68

Представлена ​​вище методика визначення поперечної плоскостопості застосовується з експертними цілями відповідно до вимог статті 68 Постанови. Однак з діагностичними цілями рекомендується застосовувати методику графічного розрахунку поперечної плоскостопості, яка використовується на кафедрі військової травматології та ортопедії ВМА імені Константіновкаа (дивись малюнок 5).

Малюнок 5. Схема графічного розрахунку поперечної плоскостопості методом ВМА ім. Константіновкаа: 1 - вісь стопи через другий міжплеснових проміжок; 2 - вісь I плеснової кістки (проводиться через середину кістки); 3 - лінія, дотична до голівці 1-го пальця по зовнішній поверхні; 4 - лінія, паралельна осі стопи; 5 - вісь V плеснової кістки.

Таблиця. Визначення ступеня поперечної плоскостопості методом ВМА ім. Константіновкаа

Експертний висновок при плоскостопості

У протоколі рентгенологічного дослідження дається опис показників кожної стопи. Обов'язково вказуються прояви деформуючого артрозу в суглобах стопи (особливо в Таран-човноподібних зчленуваннях і в 1-м плюснефалангових суглобах), вказується його стадія.

При різних ступенях плоскостопості експертний висновок виноситься окремо для правої і лівої стоп. При винесенні експертного висновку необхідно чітко вказувати стадію деформуючого артрозу суглобів стопи, тому що поздовжнє плоскостопість першого та другого ступеня з артрозом суглобів стопи першої стадії не є підставою для застосування статті 68 Постанови, не перешкоджають проходженню військової служби, вступу у військово-навчальні заклади і училища.

також вам може бути цікаво