Планова терапія інформація для пацієнта і його родини
Інформація для пацієнта і його родини. Поради пацієнту і його родині: • Пацієнт і його сім'я повинні бути інформовані про характер аритмії або блокади серця, ступенем їх небезпеки для здоров'я і життєвого прогнозу.
• В залежності від характеру аритмії і блокади серця пацієнта дається інформація про можливості сучасної медицини (повне усунення, купірування пароксизмів, уражень періодів скороминущої аритмії тощо.).
• Якщо пацієнту показана лікарська терапія, він і його сім'я повинні бути налаштовані на НЕ укоснітельное виконання рекомендацій лікаря (дози, режим прийому ліків, терміни ЕКГ-контролю).
• Якщо аритмія або блокада серця не є небезпечними для здоров'я, треба дати відповідну інформацію. Вичерпна інформація - кращий спосіб уникнути невротизації, іпохондричною фіксації пацієнта.
• Члени сім'ї повинні володіти навичками серцево-легеневої реанімації (при життєво небезпечних аритміях), знати порядок надання допомоги пацієнту (виклик кардіореанімаційних бригади Швидкої допомоги та ін.).
Планове лікування окремих видів аритмій і блокад серця
Методи підбору адекватної противоаритмической терапії; гострий лікарський тест, Холтер-ське моніторування до і на тлі лікування, чреспищеводная електростимуляція лівого передсердя з провокацією аритмії і її ліквідацією.
Показанням до проведення гострого лікарського тесту є стабільно реєструється на ЕКГ аритмія - постійна часта екстр асистолія, минуща або постійна миготлива аритмія, тріпотіння передсердь.
У КНЦ МОЗ України прийнятий наступний варіант проведення гострого лікарського тесту.
До застосування препарату здійснюється тривала запис ЕКГ при повільній швидкості протягом 10-30 хв. Підраховуються загальна кількість екстрасистол і кількість їх в хвилину. Потім оцінюється антиаритмический препарат вводиться внутрішньовенно або дається всередину в розрахункових дозах. При внутрішньовенної ін'єкції ЕКГ записується протягом усього періоду введення. Потім ЕКГ реєструється по 1-3 хв через інтервали, які розраховуються для кожного пацієнта окремо, з урахуванням відомих відомостей про початок, максимумі і тривалості ефекту препарату. Після закінчення дослідження підраховується кількість екстрасистол на тлі дії препарату. Критеріями ефективності служать зниження кількості екстрасистол на 70% і більше, а також зникнення екстрасистол високих градацій по В. Lown (ранні, політопние, групові).
Гострий лікарський тест з кожним новим препаратом може проводитися у хворого практично щодня, що дозволяє протягом одного тижня оцінити ефективність засобів, що відносяться до різних груп антиаритмічних препаратів. Подальше призначення з профілактичною метою препарату, який справив ефективну дію в ході тестування, в більшості випадків буває успішним.
При миготливої аритмії, тріпотіння передсердь тест вважається позитивним, якщо аритмія вирізана. Препарат, який опинився ефективним, використовується для підтримуючої терапії.
Екстрасистолічна аритмія. Обов'язковому лікуванню підлягає шлуночкова екстрасистолія 3-5 градацій Лауна, Аллоритмия будь-якого виду, часта суправентрикулярна (більше 7-10 в 1 хв) екстрасистолія.
Існує два методичних підходи до лікування екстрасистолії: гострий лікарський тест і метод проб і помилок.
Перший варіант - гострий лікарський тест з внутрішньовенним введенням противоаритмических препаратів - описаний вище. Другий варіант полягає в одноразовому пероральному призначенні випробуваного препарату в половинній добовій дозі. Орієнтовні дози препаратів: хінідин 600 мг, но-вокаінамід 1500 мг, аймалин 100 мг, пульс-норма 2 драже, етмозін 400 мг, етацизин 100 мг, аллапі-нин 50 мг, дизопірамід 200 мг, дифенін 200 мг, мек-сілетін 200 мг, обзидан 80-120 мг, верапаміл 160-200 мг. Спостереження за хворим ведеться протягом 3-4 ч, щогодини реєструється ЕКГ на малій швидкості в одному відведенні. Ефективним вважається препарат, що усуває повністю шлуночкова екстрасистолія високих градацій і зменшує не менше ніж на 50% частоту суправентрикулярних екстрасистол. Подальше лікування проводиться цим препаратом. При такому методичному підході, якщо щодня випробовується один препарат, вибрати ефективний лікарський засіб вдається протягом 3-4 днів.
Другий варіант підбору ефективного препарату - метод проб і помилок. При призначенні проти-воарітміческого кошти враховується в першу чергу характер екстрасистолії.
При суправентрикулярних екстрасистолах можна прогнозувати задовільні результати при одному з наступних варіантів терапії;
• призначення? -адреноблокаторів в індивідуально підібраних дозах під контролем пульсу і АТ (принцип «доза - ефект») з урахуванням протипоказань. Методика ефективна при екстрасистолії у хворих на ІХС, стенокардією; при «м'якій» артеріальної гіпертонії; при нейроциркуляторна дистонія з тахікардією та прикордонними цифрами артеріального тиску. Підтримуюча терапія тривала, до 8-12 міс;
• призначення верапамілу в добовій дозі 160-320 мг. Після досягнення ефекту підтримуючі дози складають 80-160 мг. Прийом верапамілу в таких дозах допустимо протягом 6-12 міс;
• аймалин в добовій дозі 150-200 мг. Після досягнення ефекту підтримуюча доза 75-100 мг / добу;
• неогілурітмал в терапевтичній дозі 60-80 мг / сут, що підтримує дозі - 40 мг / добу;
• пульс-норма в терапевтичній дозі 3 драже, підтримуючій дозі - 1-2 драже в день;
• етмозін в дозі 300-400 мг / сут, або етацизин 150 мг / сут, або аллапинин 75 мг / сут. Підтримуючі дози відповідно 100-150 мг / сут, 50-100 мг / сут, 25-50 мг / сут .;
• дизопірамід в терапевтичній дозі 300-400 мг / сут, що підтримує дозі - 100-200 мг / добу;
• кордарон в добовій дозі 600-900 мг протягом 6-8 днів (період насичення) з подальшим поступовим зниженням дози до мінімально ефективної (100-400 мг / добу).
При шлуночкової екстрасистолії можуть бути рекомендовані наступні варіанти терапії:
• ритмилен в дозі 200-600 мг / сут, по 1-2 табл. 2-3 рази на день. Екстрасистоли зникають або їх кількість зменшується на 2-5-й день лікування. М.С. Кушаковский для підтримки досягнутого ефекту рекомендує прийом рітмілен в добовій дозі 200-300 мг (по 1 табл. 2-3 рази на день) з 3-денними перервами після кожного тижня лікування;
• дизопірамід в добовій дозі 800-1000 мг, що підтримує дозі - 200-300 мг;
• етмозін, етацизин, аллапинин в тих же дозах, що при суправентрикулярної екстрасистолії;
• мексілетіл в терапевтичній дозі по 250 мг через 8 год, підтримуючій дозі - 500 мг / добу;
• новокаїнамід в терапевтичній дозі 1,5-2 г / сут, що підтримує дозі - 0,75-1 г / добу;
• хінідин сульфат в терапевтичній дозі 600 мг / добу або хінідин-дурулес по 750-1500 мг / сут, підтримуючі дози відповідно 300 мг / сут і 500-750 мг / добу;
• при неефективності монотерапії шлуночкових екстрасистол високих функціональних класів Н.А. Мазур, Аднан Абдалла рекомендують комбінації таких препаратів: етмозін 600 мг / сут з кінілентіном 400 мг / сут, етмозін в тій же дозі з обзиданом 120-160 мг / сут, кордарон 200 мг / сут з етмозін 300-600 мг / сут, аллапинин 3/4 табл. (37,5 мг) з кінілентіном 400 мг / добу або обзиданом 160 мг / сут. Антиаритмічний ефект при терапії до 4 міс. зберігався у 91% хворих по відношенню до числа хворих з ефектом гострого лікарського тесту. У жодному разі не спостерігалося прогресування аритмії (аритмогенного ефекту). Побічні ефекти були мінімальними.
При одиничних екстрасистолах, «індивідуально нестерпних пацієнтом», показана психотерапія, «м'які» седативні препарати.
Прискорені ектопічні ритми. Спеціального лікування передсердний ектопічної ритм не вимагає. Проводиться лікування захворювання, що викликало аритмію.
При інтоксикації серцевими глікозидами необхідна їх скасування.
У практиці зрідка зустрічаються хронічні форми прискорених ектопічних ритмів (передсердного і атріовентрикулярного) з числом серцевих скорочень понад 100.
У таких випадках ефективні протиаритмічні засоби підбираються методом гострого лікарського тесту з Етацизином, новокаїнамідом, аймаліном.
Якщо відновити синусовий ритм не вдається, з метою уражень числа серцевих скорочень використовуються препарати, що блокують проведення в атріовентрикулярному вузлі. Призначається дігоксин по методиці насичення швидкими або середніми темпами. Дигоксин добре поєднується з обзиданом або верапамілом.
Ритм атріовентрикулярного з'єднання може існувати у здорових осіб з ознаками ваготонії і не потребувати лікарського втручання. Якщо він викликаний міокардитом, інфарктом міокарда, кардіоміопатією, слід лікувати основне захворювання. При урежении числа серцевих скорочень, що приводить до порушення гемодинаміки, треба використовувати атропін, ізадрин, глюкокортікостероі-ди, штучний водій ритму. Іноді ектопічної ритм виникає внаслідок інтоксикації дигіталісом, хінідином, при гіперкаліємії і ацидозі. Після скасування «причинного» препарату внутрішньовенно крапельно вводяться глюкозо-інсуліно-калієва суміш, гемодез, реополіглюкін, лазикс.
При идиовентрикулярного ритмі для стимуляції темпу серцевих скорочень призначаються М-холінолітики, изадрин, глюкокортикоїди, проводиться імплантація водія ритму.
Синусова тахікардія. Основні напрямки терапії: лікування основного захворювання, седативні препарати, малі транквілізатори. адреноблокатори. При серцевої недостатності - серцеві глікозиди.
В амбулаторній практиці поширена помилка, коли при синусової тахікардії (емоціогенной, при вегетативних пароксизмах) їй дається неправильне трактування як пароксизмальної (незважаючи на те, що частота пульсу не перевищує 130 в 1 хв, а це виключає даний діагноз). Хворому вводять ново-каінамід і інші протиаритмічні препарати, що не усувають тахікардії і дають побічні ефекти.
NB! В силі залишається класичне положення: все протиаритмічних препаратів при синусової тахікардії протипоказані. Вегетативні пароксизми з синусовою тахікардією добре купіруються ін'єкціями реланиума і пероральним разовим призначенням? -адреноблокаторов.
Якщо у пацієнта є тахікардія, в т.ч. приступообразная, поодинокі «суб'єктивно нестерпні» екстрасистоли, постійне призначення протиаритмічних препаратів не показано! У таких випадках слід змінити ставлення пацієнта до свого захворювання (якщо немає хвороби, яку треба лікувати - тиреотоксикоз, нейроціркулятор-ва дистонія тощо.). З успіхом використовуються методи раціональної психотерапії, гіпнотерапії, гомеотерапии.
Базовий гомеопатичний препарат в аритмології - Arnica montana D 3, 3. При аритміях, індукованих фізичним навантаженням, використовується Iberis amara D 3, 3, 6; у хворих з тиреотоксикозом - 1_у-copus virginicus D 3, 3, 6; при пароксизмах аритмії -Lilium tigrinum D 3, 3.
Гомотоксикологічних методи. Базова терапія: Cardiacum Heel під язик по 1 табл. 3 рази на день або Angio-lnjeel по 1,1 мл парентерально 1-3 рази на тиждень у поєднанні з Glonoin-Homaccord в тій же дозі або щодня по 10 кап. 3 рази на день. Симптоматична терапія: Aurumheel. Tropfen no 10 кап. 3 рази на день (при гіпотонії, вегетативної дистонії), Cactus compositum no 10 кап. 3 рази на день (при кар-діалгіях), Neuroheel (в клімактеричний період), Neuro-lnjeel (при депресії).
Постійна миготлива аритмія. Хворі з нормосістоліческую формою миготливої аритмії, що не мають серцевої недостатності, у відновленні синусового ритму не потребують. Показання до усунення миготливої аритмії:
• відсутність чітких ознак органічного захворювання серця у осіб молодого віку з тахисистолической формою миготливої арітміі.Необходімость відновлення правильного ритму диктується можливістю розвитку у таких хворих аритмической кардіоміопатії з дилатацією порожнин серця і симптоматикою серцевої недостатності;
• тахисистолическая миготлива аритмія у хворих з клапанними і вродженими вадами серця при помірному збільшенні лівого передсердя, якщо не ставиться питання про оперативне лікування вади;
• тахисистолическая миготлива аритмія після комиссуротомии та інших операцій на серці;
• миготлива аритмія після лікування тиреотоксикозу, гострого міокардиту.
Ці показання однакові для хімічної (медикаментозної) та електричної деполяризації серця.
Протипоказання до хімічної деполяризації серця і електроімпульсної терапії (ЕІТ) миготливої аритмії:
• застійна серцева недостатність 3-4 ф. кл .;
• стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, що підлягає оперативному лікуванню;
• активний ревматичний процес 2-3 ступеня активності;
• нелікованих важкий тиреотоксикоз;
• порушення в нутріжел уд очкової провідності, атріовентрикулярна блокада високих ступенів (феномен Фредеріка);
• рецидивуючі тромбоемболії в анамнезі;
• синдром слабкості синусового вузла;
• часті пароксизми миготливої аритмії, що передують постійної миготливої аритмії;
• безуспішність раніше проведеної хімічної або електричної кардіоверсії (рецидив аритмії через 2-3 міс).
Відносне протипоказання - вік хворих старше 65 років.
Відновлення синусового ритму у хворих з постійною миготливою аритмією проводиться в умовах стаціонару. За 3-4 дні до призначення Хіні-Діна або проведення процедури ЕІТ серцеві гли-козіди скасовуються, призначаються антикоагулянти, краще прямої дії. Щоб уникнути наростання симптомів серцевої недостатності допускається прийом діуретиків (при корекції препаратами калію) і периферичних вазодилататорів.
Після відновлення синусового ритму підтримуюча доза хінідину складає 200-300 мг 3-4 рази на день з наступним зниженням до 400-600 мг / сут.
Процедура ЕІТ проводиться в стаціонарних умовах після такої ж підготовки, як для лікування хінідином. ЕІТ проводиться з обов'язковою участю анестезіолога, під внутрішньовенним наркозом. Після успішної ЕІТ протягом декількох днів хворий отримує прямі антикоагулянти і тривало підтримують дози хінідину, а також інші хіміопрепарати по синдромному ознакою.
Якщо питання про усунення постійної миготливої аритмії не ставиться, на дому або в стаціонарі проводиться терапія, яка має на меті переведення тахисистолической форми аритмії в нормо-сі стіл иче ську.
Використовується методика насичення глікозидами середніми темпами, коли внутрішньовенно двічі на день, вранці і ввечері, вводяться строфантин (0,25-0,3 мл 0,05% розчину), або корглікон (0,5-0,75 мл 0,06% розчину), або дигоксин (1 мл 0,025% розчину) протягом 5-10 днів до досягнення нормосісто-ща з подальшим тривалим прийомом підтримуючих доз препаратів наперстянки.
-адреноблокатори в поєднанні з серцевими глікозидами при миготливої аритмії слід використовувати при неефективності монотерапії глікозидами у випадках, коли серцева недостатність не вище 2 ф. кл.
Дози? -адреноблокаторов, як правило, невеликі: обзидан 40-80 мг / сут, тразікор 40-60 мг / сут, спе-Сікора і корданум 50-100 мг / сут, віскі 5-10 мг / сут.
З антагоністів кальцію з метою уражень числа серцевих скорочень частіше використовується віра-паміл. Серцеві глікозиди частково нейтралізують кард иоде прес і вний ефект верапамілу. Поєднання дигоксину і верапамілу ефективно для контролювання темпу серцевих скорочень в спокої і при фізичному навантаженні. Заміна верапамілу ні-федіпіном недоцільна, оскільки останній не має здатність достовірно урежает темп серцевих скорочень при збільшенні роботи серця, навіть в поєднанні з дигоксином.
Поєднання верапамілу з? -адреноблокаторами не раціонально через потенциации ефектів розвитку брадикардії і гіпотонії!
Комбінація серцевихглікозидів, ніфедипіну. -адреноблокаторов можлива при поєднанні миготливої аритмії, серцевої недостатності, стенокардії 2-4 ф. кл. Досягається ефект одночасного купірування серцевої недостатності і стабілізації стенокардії на рівні більш сприятливого функціонального класу.
Тривалий прийом непрямих антикоагулянтів при миготливої аритмії показаний в групах підвищеного ризику артеріальних тромбоемболії. Це пацієнти:
- у віці старше 75 років;
- з артеріальною гіпертензією;
- перенесли мозковий інсульт;
- з цукровим діабетом;
- з мітральнимстенозом;
- з трансплантованими клапанами серця.