підшкірний панарицій

Під «підшкірним панарицием» розуміється запалення підшкірної клітковини пальців.

До міцної шкірі долонної поверхні пальців і кисті прилягає товстий шар жирової клітковини. Жирову клітковину пронизують сполучнотканинні волокна, що йдуть від фасції і окістя. На долонній поверхні дистальної фаланги вони утворюють осередки, в яких закладена жирова тканина у вигляді жирових часточок. На пальцях частина сполучнотканинних волокон зростається з окістям фаланг. Запальний процес, що виникає в жирових осередках, може тривало залишатися відмежованим, викликає сильний біль, напруга тканин, і при мало помітною припухлості він схильний поширюватися вглиб.

Підшкірний панарицій продовжує займати перше місце серед гостро гнійних захворювань кисті і майже завжди передує важким ускладненим формам інфекції кисті. Загальновідомі положення про підшкірному панариції незмінні: етіологією його залишається мікротравма, найчастіше - укол в кінчик пальця.

Локалізація в 80-90% - долонна поверхню дистальної фаланги, частіше I-II-II I пальців правої кисті. У жінок підшкірний панарицій спостерігається частіше, ніж у чоловіків. Серед хворих переважають люди зрілого віку, зайняті фізичною працею. Більшість пацієнтів все ще пізно звертається до лікаря, на 3-5-й день. Не зроблено ще висновків і щодо помилок, що допускаються при наданні самодопомоги і першої медичної допомоги при мікротравмах пальців і кисті.

Аналізуючи причини ускладнених панаріциев, що виникли від уколу в кінчик пальця, ми звертали увагу Новомосковсктелей на те, що колота рана пальця правильно оброблена тільки у 6 чоловік з 100 (Е. В. Усольцева, 1971).

Розпізнавання підшкірного панарицію, особливо дистальної фаланги, труднощів не становить. Клінічна картина його досить характерна. Хворий звертається до лікаря, стривожений розпирала, гострим болем в пальці, що заважає на роботі і вдома, іноді вже провівши безсонну ніч і випробувавши домашні засоби лікування. Огляд кисті виявляє припухлість дистальної і середньої фаланги, іноді помітну лише при порівнянні хворого пальця зі здоровим. При підшкірному панариції проксимальної фаланги припухлість поширюється на тил кисті і долоню.

Гіперемія при підшкірному панариції буває нерезкой і з'являється пізно, якщо абсцес не приймає форми «пісочного годинника». При панариції середньої і проксимальної фаланги почервоніння з'являється раніше на тильній і бічних поверхнях пальця, а набряклі тканини долоннійбоку набувають іноді синюшного відтінку. Хворий оберігає палець, тримає його в напівзігнутому положенні.

Шляхи поширення інфекції при підшкірному панариції різноманітні: 1) під шкірою; 2) по ходу сполучнотканинних волокон на кістку; 3) в сухожильну піхву; 4) в суглоб; 5) по лімфатичної системи; 6) гематогенним шляхом. Велике значення в розпізнаванні і уточнення локалізації вогнища нагноєння має обмацування пальця пуговчатий зондом. При цьому виявляється ділянку максимальної болючості, зазвичай відповідний вогнища запалення.

Зіставляючи кордону хворобливості з закономірностями поширення інфекції, проводиться диференціальна діагностика підшкірного панарицію від інших форм (рис. 19).

Підшкірний панарицій насамперед потрібно відрізняти від кісткового. При кістковому панариції розвиток процесу більш тривалий, менш гострі болі, колбообразной припухлість фаланги, інша локалізація болю, а в деяких випадках і наявність свища. Характерним для тендовагініту є напівзігнуте положення пальця, хворобливість відповідно розташуванню сухожильного піхви, припухлість всього пальця, набряк тилу кисті, жорстока біль при розгинанні пальця і ​​обмеження функції сусідніх пальців. При суглобовому панариції інша локалізація болю і різке обмеження функції суглоба.

Лікування підшкірного панарицію

З часів Hiiter (1869) стало загальновизнаним, що основний метод лікування підшкірного панарицію - це ранній розріз. Однак це положення зазнало істотних уточнення. В даний час операція рекомендується тільки при повній впевненості хірурга в наявності гнійного вогнища і при точному знанні його локалізації.

Принципи лікування підшкірного панарицію в даний час складаються з наступних положень: 'при підшкірному панариції в фазі серозної ексудації хірургічне втручання не показано. Рекомендується застосування абортивних протизапальних засобів (холод, УФО, УВЧ, рентгенотерапія, іммобілізація, антибіотико. Ензимотерапія і ін.). При підшкірному панариції в фазі гнійної ексудації - операція. Уточненню фази запального процесу сприяє табл. 4.

Досвід показує, що при правильному розпізнаванні і наполегливому, педантичному виконанні хірургом і хворим всього комплексу активної протизапальної терапії підшкірний панарицій вдається обірвати в фазі серозної проліферації у 65-70% хворих, які звернулися вчасно. Після стихання запальних явищ хворого слід залишити під наглядом 1-2 дня, щоб уникнути ускладнення.

Таблиця 4
Симптоми запалення в залежності від фази процесу

Поряд з цим висловлюються у пресі рекомендації придушення запального процесу антибіотиками широкого спектра дії, що вводяться внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, внутрикостно. При цьому іноді досягається абортивний перебіг панарицію та флегмони без операції. Накопичивши значний матеріал лікування ускладнених форм панарицію без антибіотиків і вивчивши ускладнення антибіотикотерапії, ми дотримуємося щодо їх викладених вище поглядів.

Змінилися погляди і на операцію підшкірного панарицію. Зараз загальновизнано, що операція панариция повинна проводитися в настільки ж строгих умовах асептики, атравматичного і безболісності, як і порожнинні втручання. Більшість хірургів дотримуються заповіді: «ніколи не робити розрізу без впевненості в наявності гнійного вогнища, без точного знання місця його знаходження».

Мал. 20. Схема щілиновидних розрізів при підшкірному панариції.
а, б - розрізи на дистальній фаланзі; в - розрізи на середньої і проксимальної фалангах.

Правильною топічної діагностики сприяють детальне опитування, огляд болючою зони з лупою, щоб відшукати слід мікротравми, і обмацування зондом. Це допомагає хірургу правильно діагностувати розташування гнійника, вибрати до нього відповідний доступ і забезпечити зяяння рани. При найчастішому варіанті - укол у краю нігтя, хід колотої ранки йде в борозні злиття нігтя з епідермісом долоннійповерхні.

При цьому хід швидко замикається, підшкірний панарицій розвивається поволі, майже не піддається абортивної терапії. Лікування полягає в повному розкритті ходу колотої ранки, висічення гнійного вогнища. Це успішно досягається розрізом над гнійників і клиноподібної резекцією частини нігтя, що прикриває хід ранового каналу (рис. 20). Ця операція проста, але буває ефективною тільки тоді, коли розкритий і посічений весь вогнище, зазвичай містить кілька крапель гною, тьмяні сполучнотканинні волокна. Ніяких випускників та дренажів після висічення не потрібно, рана залишається відкритою, заповнюється кров'яним згустком. Накладається асептична пов'язка, кисть укладається на косинку. На наступний день доцільно видалити засохлу, просочену кров'ю пов'язку, попередньо рясно змочивши її перекисом водню, накласти затвердевающую пов'язку- «наперсток». У більшості випадків після правильно проведеної операції рана заживає через 6-8 днів без додаткових заходів.

Другий варіант - вогнище інфекції в центрі осязательного м'якушки долоннійповерхні дистальної фаланги. Гнійний вогнище можна розкрити і посікти некроз ^ поперечним, крестоооразним або овальним розрізом безпосередньо над вогнищем. Хрестоподібний і поперечний розріз на дистальній фаланзі цілком виправданий, якщо відповідає центру скупчення гною. Чималий кратерообразная рана після видалення некротичних мас заживає швидше (і без ускладнень), ніж бічні розрізи, що вимагають дренування.)

Ця операція складніше, так як орієнтації хірурга заважають напливають в рану жирові дольки і кордони некротизованихтканин нечітко. Асистент, поступово розсовуючи краю рани гачками або векопод'емнікамі, допомагає хірургу посікти все нежиттєздатне. Після цієї операції потрібно уникнути утворення втягнутого рубця, тому не рекомендуються часті перев'язки і інші процедури, що сприяють розростанню грануляцій. Хороший результат спостерігається, коли рана очищається і енітелізіруется під гіпсовою пов'язкою. Хворого не слід виписувати до сформування рубця. Третя локалізація вогнища при підшкірному панариції - збоку від нігтя, частіше з долонно-променевої поверхні, рідше - з ліктьової. При цьому гнійник розкривається овальним або косим розрізом (див. Рис. 20, б), иссекаются уражені тканини і залишається зяюча відкрита рана.

При цій операції хірург може стикатися з судинами і нервами пальця. Тому операція ведеться повільно, пошарово, під контролем ока. Судини і нерви мають достатній калібр, і якщо про них пам'ятати, то завжди можна уникнути їх пошкодження.

Остання, найрідкісніша локалізація підшкірного панарицію - з долоні, під дистальним міжфалангових суглобів біля основи фаланги. Це - найбільш небезпечне розташування, так як безпосередньо при микротравме інфекція може проникнути в сухожильну піхву або в суглоб. В цьому випадку, якщо у пацієнта немає явного гнійного вогнища, необхідно наполегливо проводити протизапальні заходи, приділивши особливу увагу повній іммобілізації кисті. Якщо є гнійний осередок, то його необхідно розкрити поперечним або овальним розрізом над ним, посікти некротизовані тканини і розібратися, уважно оглянувши рану: чи є ураження суглобового піхви або міжфалангового суглоба, або процес ще залишається обмеженим клітковиною.

Переконавшись, що розріз забезпечує достатній відтік, накладають відсмоктувальну пов'язку, іммобілізацію і роз'яснюють хворому серйозність захворювання. На наступний день і в наступні 2-3 дні при відсутності ознак прогресуючої інфекції немає підстав відкривати операційну рану. Досить зволожити і зняти засохлі, просочені кров'ю шари, залишивши прилеглі до рани, перевірити іммобілізацію. У цих випадках особливо важливо проводити перев'язки в умовах суворої асептики. Якщо після операції не стих біль в руці і є 66 ознаки прогресуючої інфекції, хворого слід госпіталізувати і провести йому курс регионарной антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії.

При глибоких множинних мікротравмах, опіках, укусах інфекція в підшкірній клітковині пальців захоплює іноді весь долонний м'якуш - тоді необхідні два бічних або підковоподібний розріз, висічення некротизованих тканин, ензимотерапія і дренаж рани. Подальше ведення - в залежності від перебігу рани і загального стану здоров'я пацієнта. Принцип розрізу безпосередньо над гнійним вогнищем зберігається і при розтині підшкірного панарицію на середньої і проксимальної фаланги. Неприпустимі наскрізні двосторонні розрізи з дренажем.

Підшкірний панарицій на тилу пальців зустрічається в десять разів рідше, ніж на долонній поверхні, і локалізується частіше в області проксимальної фаланги, нерідко у вигляді фурункула або карбункула.

З числа захворілих підшкірним панарицием прооперовано 75,4% хворих; лікувалися без операції - 24,6%.

Аналізуючи в 1971 році матеріал Центру хірургії кисті про підшкірному панариції, ми відзначили залежність ускладнень від оперативного доступу (табл. 5).

Таблиця 5
Оперативні доступи і частота ускладнень при підшкірному панариції

З таблиці випливає, що при підшкірному панариції необгрунтовано часто застосовується дугоподібний розріз, що дає найбільшу кількість ускладнень.

Спостерігалися ускладнення при підшкірному панариції розподілялися наступним чином (в%):

Затримка виділень - 34,6
Перехід в ускладнені форми - 12,2
Болісний, спотворює рубець - 14,3
Тугоподвижность зчленувань - 17,5
Трофоневротичні розлади - 11,4
Поєднані види - 10,0

Мал. 21. Кровопостачання епіфіза дистальної фаланги.
1 - гілка артерії до епіфізу дистальної фаланги.

Звідси видно, що 1/3 ускладнень - це затримка виділень з рани, що залежить від недостатнього або не відповідає вогнища гною розрізу або недостатнього висічення некротизованих тканин, або неправильного післяопераційного ведення: закупорка рани гумовими випускниками, тампонами, засохлої пов'язкою. Недостатня увага приділяється ензимотерапії і закритому способу лікування рани. Рідко застосовуються гіпсова, унновская, клеоловая пов'язки, а також зближення країв рани липким пластиром і вторинними швами.

Результати лікування хворих підшкірним панарицием такі: одужали, зберігши професію, -88,6%; зберегли працездатність - 9,4%; одужали з обмеженням функції - 0,3%; відомості не точні - в 1,7%. Спотворюють рубці після підковоподібних розрізів спостерігаються нерідко, в таких випадках необхідне оперативне втручання (див. Гл. 15).

Е.В.Усольцева, К.І.Машкара
Хірургія захворювань і пошкоджень кисті