Пельвіоперитоніт - лікування, симптоми, діагностика, ознаки
Пельвіоперитоніт, незалежно від форми перебігу запального процесу і його причини, завжди починається з проникнення джерела запалення в тазову порожнину, а саме - на очеревину. Очеревина - це щільна серозна оболонка, розташована всередині черевної порожнини. Зовні вона нагадує тонку напівпрозору плівку з блискучою поверхнею, яка не тільки покриває зсередини стінки черевної порожнини (паріетальний листок), а й «огортає» знаходяться в ній внутрішні органи (вісцеральний листок). Очеревина ніде не переривається, тому схожа на мішок, її загальна площа сягає майже 1,5 кв.м. Парієтальних і вісцеральний листки очеревини не замикаються, а утворюють щелевидное простір, іменоване порожниною очеревини, в ньому завжди присутня невелика кількість серозної рідини, яка має бактерицидну дію.
Переходячи із стінок черевної порожнини на розташовані в ній органи, очеревина формує численні складки, кишені, сумки та інші поглиблення. Гладка, постійно волога поверхня очеревини забезпечує безпроблемне ковзання внутрішніх органів, а також захищає їх від негативних впливів.
Запальний процес очеревини внаслідок інфікування патогенними мікробами називається перитоніт. Він має поширену (розлиту) форму і протікає дуже важко, провокуючи серйозні септичні наслідки.
При інфікуванні тазової очеревини розвивається пельвіоперитоніт. Тазова очеревина відмежовує малий таз від іншої частини черевної порожнини, тому запальний процес при пельвіоперитоніт також локальне і протікає більш сприятливо.
Симптоми пельвіоперітоніта відповідають клінічній картині гострого інфекційного запалення. Всі діагностичні та лікувальні заходи здійснюються після попередньої госпіталізації пацієнтки.
Пельвіоперитоніт в гінекології лікується у відповідність з принципами терапії гострих інфекційних процесів, тому чільним методом є адекватна антибіотикотерапія.
причини пельвіоперітоніта
Первинний пельвиоперитонит починає формуватися після безпосереднього проникнення збудника в тазову порожнину. Однак частіше трапляється вторинний пельвиоперитонит, коли інфекція на тазову очеревину проникає з уже наявних розташованих поруч вогнищ інфекційного запалення: з фаллопієвих труб, яєчників, матки.
До сприяючих негативних факторів розвитку запалення тазової очеревини відносяться:
- перфорація (пошкодження стінки) матки в процесі аборту або діагностичного вискоблювання;
- гідро- і перебудова фаллопієвих труб ( «продування»);
- введення в маткову порожнину агресивних хімічних речовин самою жінкою з метою кримінального переривання небажаної вагітності або в процесі діагностичних гінекологічних маніпуляцій;
- пошкодження заднього піхвового склепіння під час оперативного втручання;
- сальпінгіти, сальпінгоофорити, метроендометріта;
- специфічні статеві інфекції (гонорея);
- туберкульоз будь-якої локалізації;
- гострий апендицит (особливо ускладнений).
Окремо слід відзначити пельвиоперитонит, іноді зустрічається в акушерській практиці. У переважній більшості випадків він діагностується після кесаревого розтину у жінок з ендоміометріта та неспроможними швами на маткової стінки. І хоча частота народження даної патології невелика (0,05% - 0,3%), саме акушерський перитоніт відрізняється самим важким перебігом, так як інфекційне запалення, спочатку має відмежований характер (пельвіоперитоніт), швидко поширюється за межі тазової області і трансформується в широке запалення очеревини (перитоніт).
Важливим фактором у розвитку запальних процесів тазової порожнини вважається стан імунітету. Очеревина виконує не тільки функції механічного захисту черевної порожнини, секретується нею серозна рідина має здатність поглинати і знищувати небажані мікроорганізми, тобто фактично є біологічним захисним бар'єром. В здоровому організмі серозна порожнину завжди стерильна, однак якщо імунна система не справляється зі своїми основними завданнями, що проникла в тазову порожнину інфекція здатна спровокувати патологічний процес. Саме тому пельвиоперитонит в гінекології завжди розвивається на тлі недуг, виснажують механізми імунного захисту.
Симптоми і ознаки пельвіоперітоніта
Імовірність розвитку запалення тазової очеревини значно зростає після абортів, травматичних пологів або внаслідок кесаревого розтину. Також інфекція в порожнину очеревини може проникнути з запалених придатків матки, особливо після прориву локалізуються в них гнійних утворень. При Метроендометрит найбільш імовірний лімфогенний шлях поширення інфекції, а специфічне запалення (при гонореї) зазвичай «піднімається» в тазову порожнину за допомогою маткових труб.
Присутність інфекції в порожнині очеревини провокує посилену секрецію запальної рідини - ексудату. Його характер залежить від джерела інфекції. Ексудат може бути серозним, гнійним, фібринозним (коли в запальному секреті є багато білка, фібрину) або змішаним (серозно-гнійним). Згідно характером ексудату виділяється серозний, фібринозний і гнійний пельвіоперитоніт. Гнійний пельвіоперитоніт частіше провокується збудниками гонореї (гонококами).
Захворювання завжди починається з гострої стадії. При серозному або фибринозном характері запалення відбувається розлад мікроциркуляції, з'являється виражений локальний запальний набряк. У порожнині очеревини починає накопичуватися серозний ексудат, в ньому можуть бути присутніми нитки фібрину, лейкоцити, альбумін. Незабаром «запускаються» процеси дистрофії серозного покриву.
Потім гострий процес стихає, запальнийексудат стає густим, слипчивого, тобто фактично формує спайки. Між спайками можуть утворитися замкнуті порожнини, заповнені серозною рідиною. Запалення тазової очеревини в супроводі великого передаються статевим шляхом класифікують як адгезивний пельвиоперитонит.
Гонорейний пельвіоперитоніт відрізняється більш стертим і повільною течією, так як запалення швидко відмежовується, і гнійнийексудат накопичується в просторі між маткою і прямою кишкою (абсцес дугласова простору). Такі гнійні абсцеси можуть прорватися в будь-яку суміжну область або орган.
Початок пельвіоперітоніта супроводжується симптомами гострого інфекційного процесу. З'являються різкий біль в нижніх сегментах живота, виражена лихоманка (іноді до 40⁰С), тахікардія. слабкість. У міру посилення запалення до клініці захворювання приєднуються блювота, здуття живота, порушення сечовипускання і дефекації. Гострий пельвіоперитоніт клінічно нагадує гостру хірургічну патологію з типовою клінікою «гострого живота».
Через дві доби запальний процес досягає клінічного піку, а потім стабілізується. Пацієнтки вказують на поліпшення загального стану, проте в дійсності інфекційний процес не зникає, а лише стає більш локальним.
Для пельвіоперітоніта характерно затяжний перебіг, коли почалося поліпшення раптом змінюється загостренням інфекційного процесу. Якщо гострий пельвиоперитонит не знімається своєчасно, в місці скупчення запального випоту (ексудату) починає формуватися спайковий хронічний пельвіоперитоніт. Спайки призводять до зміни нормальної топографії тазових органів і провокують хронічні тазові болі.
Неспецифічний хронічний пельвіоперитоніт вважається вторинним, якщо він формується як ускладнення гострого процесу. Про первинному хронічному запаленні тазової очеревини кажуть, коли його причиною є постійний вплив на очеревину слабовірулентной інфекції.
Спровокований хламідійної інфекцією пельвиоперитонит може протікати нетипово: симптоми наростають поступово, можуть бути виражені неяскраво, є тенденція до формування спайок.
Пельвіоперитоніт є відмежованим процесом, тому нечасто провокує поширення інфекції на всю очеревину і як наслідок, важкі септичні наслідки.
Однак несвоєчасно діагностоване і пролікованих запалення може привести до порушення репродуктивної функції. Адгезивний пельвиоперитонит стимулює жіноче безпліддя через вираженого спайкового процесу.
діагностика пельвіоперітоніта
Запідозрити наявність запалення в області тазової очеревини можливо вже під час первинного огляду. Також допомагає в діагностиці ретельно зібраний анамнез, адже нерідко пацієнтки вказують на наявність хронічних гінекологічних недуг (сальпінгіт. Ендометрит. Сальпінгоофорит) і пов'язують свій стан з їх загостренням.
Гінекологічний огляд провокує різку біль, особливо при спробі змістити шийку матки. Накопичився в області заднього склепіння запальнийексудат візуалізується у вигляді випинання вагінальної стінки, а пальпація цієї зони різко болюча. Контури матки визначаються нечітко, а придатки нерідко буває потовщені і також болючі.
Аналіз крові виявляє виникнення гострого запалення: збільшена ШОЕ, кількість лейкоцитів перевищує норму, а показники лейкоцитарної формули зміщуються вліво.
Ультразвукове сканування тазової порожнини допомагає побачити вільну рідину, зміна топографії тазових органів.
Встановити наявність пельвіоперітоніта для успішного лікування недостатньо. Необхідно з'ясувати його походження, тобто визначити характер інфекції. Так як більшість пельвіоперітоніта розвиваються внаслідок висхідного інфікування, діагностичні заходи обов'язково включають вивчення складу вагінальної мікрофлори. Слід враховувати, що склад мікрофлори піхви збігається з такою в маткових трубах і тазової порожнини лише на 50%, а найбільшою вірогідністю володіє безпосереднє дослідження мікробного складу запального ексудату. Його можна отримати за допомогою пункції заднього піхвового склепіння або лапароскопії (проводяться тільки за показаннями).
Картина пельвіоперітоніта не завжди буває чіткою, в разі сумніву проводиться лапароскопія.
лікування пельвіоперітоніта
Лікувальна програма при пельвіоперитоніт узгоджується з правилами терапії гострих інфекційно-запальних процесів малого таза. Приводом для негайної госпіталізації є гострий початок захворювання, виражений больовий синдром, ознаки інтоксикації і роздратування очеревини.
Лікування варто почати негайно, щоб відмежувати інфекційний процес і запобігти небажаним септичні наслідки.
Основу терапії становить антибіотикотерапія. Вибирається антибіотик з максимально широким спектром впливу, так як більшість пельвіоперітоніта провокується мікробними асоціаціями, а не єдиним збудником. Нерідко використовується оптимальне поєднання антибіотиків, що належать до різних груп. Універсальних схем лікування антибіотиками не існує, при виборі необхідного препарату лікар спирається на результати лабораторного дослідження. Паралельно проводиться усунення інтоксикації, купірування болю, вітамінотерапія.
Пельвіоперитоніт, подібно до будь-інфекційного процесу, сильно виснажує імунну систему, тому до переліку лікувальних препаратів завжди включаються імуностимулюючі засоби.
Неускладнений пельвиоперитонит за умови адекватного і вчасно розпочатого лікування купірується порівняно швидко, тому відноситься до розряду хвороб з сприятливим для життя результатом. Однак у тих, що вилікувалися від цієї недуги пацієнток залишається високий ризик розвитку постінфекційних ускладнень: передаються статевим шляхом і безпліддя. Для профілактики негативних наслідків на наступних етапах лікування проводиться розсмоктуються терапія і нормалізація гормональної функції яєчників. На жаль, запобігти пошкодженню репродуктивної функції після перенесеного пельвіоперітоніта вдається далеко не завжди.