Патогенез геморагічного інсульту

Геморагічний інсульт - це крововилив в речовину мозку (паренхіматозний) і під оболонки мозку (відповідно суб-арахноідальнимі, субдуральна чи епідуральний) або пошкодження структур головного мозку внаслідок диапедезного крововиливи (геморагічного просочування). Зустрічаються субарахноїдальний-паренхіматозні, паренхиматозно-субарахноїдальні крововиливи, паренхиматозно-вентрикулярні (при проникненні крові в шлуночки головного мозку), в окремих випадках виявляються ізольовані внутрішньошлуночкові (вентрикулярні) крововиливи. Геморагічні інфаркти найчастіше локалізуються в сірій речовині мозку - корі великих півкуль, підкіркових вузлах, зоровому горбі або коримозочка.

Геморагічний інсульт переважно розвивається при розриві артерій. Излившаяся з судинного русла кровпросочує частина мозку, з цієї причини такий тип інсульту також називають крововиливом в мозок. Якщо кров під високим тиском розсовувала тканини мозку і заповнювала утворену порожнину, то виникає внутрішньомозкова гематома. Вилилася кров частково руйнує, а почасти здавлює навколишнє нервову тканину і викликає набряк мозку. Кров з місця крововиливу може поширюватися по периваскулярні просторів, в цьому випадку її скупчення нерідко виявляються на віддалі від місця первинного кровотечі. Крововилив призводить до руйнування тканини мозку в зоні гематоми, а також здавлення і зміщення оточуючих внутрішньочерепних утворень. При цьому порушується венозний і лікворному відтік, розвивається набряк головного мозку, що, в свою чергу, провокує підвищення внутрішньочерепного тиску. Все це призводить до явищ дислокації головного мозку, здавлення мозкового стовбура. Суть цих процесів пояснює особливу тяжкість клінічної картини геморагічного інсульту, поява грізних, а часто і несумісних з життям стовбурових симптомів, порушення функцій дихання і діяльності серцево-судинної системи. Якщо хворий в даній ситуації не гине, то вогнище геморагічного інсульту зазнає послідовні перетворення. Спочатку вилилася кров утворює фібриновий згусток, який потім перетворюється в рідку масу, а після резорбціруется. На цьому місці формується кіста, оточена фіброзно-кістозної оболонкою.

Найбільш часто геморагічний інсульт відбувається на тлі підвищення артеріального тиску, в осіб з артеріальною гіпертонією (80-85% випадків). Найчастіше така ситуація відбувається при різкому підйомі артеріального тиску. Найбільш рідкісна причина геморагічного інсульту - це розрив аневризми, такий крововилив частіше буває в оболонці мозку і називається субарахноїдальним. Виникає даний вид крововиливу частіше до 40 років. Часто досить невеликого збільшення рівня артеріального тиску в стресових ситуаціях або при фізичному навантаженні для розриву стінки аневризми. У багатьох випадках безпосереднім поштовхом до розвитку крововиливу в мозок буває емоційне або фізичне перенапруження.

Виділяють гострі порушення венозного кровообігу, до яких відносять венозні крововиливи, тромбоз мозкових вен і венозних синусів (синус-тромбоз) і тромбофлебіт вен мозку.

Масивні венозні крововиливи спостерігаються у пацієнтів з серцевою недостатністю, токсичними та інфекційними ураженнями мозку.

Крововиливи в результаті геморагічного просочування найчастіше розвиваються як наслідок вазомоторних порушень, які призводять до тривалого спазму, а потім дилатації судин мозку. Це викликає уповільнення струму крові з подальшими гіпоксично-метаболічними порушеннями в тканини мозку. Все це призводить до посилення анаеробних процесів і виникнення лактат-ацидозу, також підвищується проникність судинної стінки і починається пропотеваніе плазми крові, що призводить до формування периваскулярного набряку і повторних диапедез-них крововиливів. При цьому дрібні діапедезні крововиливи зливаються, утворюючи геморагічний вогнище. Найчастіше геморагічне просочування локалізується в області зорових горбів, в мосту мозку, іноді в білій речовині великих півкуль. Появі діапедезних крововиливів також може сприяти підвищення артеріального тиску, крім цього різноспрямовані зміни реологічних і згортання властивостей крові (наприклад, збільшення в'язкості крові при низькій агрегаційної здатності тромбоцитів і еритроцитів).

Розміри осередків крововиливу можуть коливатися в різноманітних межах, від найдрібніших до дуже великих, що руйнують майже всі півкуля. Іноді одночасно розвивається два і більше вогнища. Поряд з великим вогнищем крововиливу, часто виявляються точкові крововиливи на різних відстанях від основного вогнища.

Причинами субарахноїдального крововиливу можуть бути ті ж захворювання, які є причинами паренхиматозного крововиливи. Однак найчастіше субарахноїдальний крововилив виникає при наявності аневризм мозкових судин. Наявність аневризми вказує на вроджений дефект судин або на інші захворювання, при яких уражаються судини, такі, як гіпертонічна хвороба, атеросклероз і т. П.

У деяких випадках субарахноїдальний крововилив розвивається в результаті травми.

У 43% випадків субарахноїдальний крововилив виникає до 50 років. Виділено причини нетравматичного субарахноїдальний-го крововиливи. Це такі причини, як розрив артеріальної або артеріовенозної аневризми (відповідно 70-80% і 5- 10%), васкуліти і захворювання крові - 5-10%, а в 10-12% випадків причину захворювання встановити не вдається.

До провокуючих чинників субарахноїдального крововиливу відносять: різке, швидке підвищення артеріального тиску при сильному, раптовому фізичній напрузі (підйом тяжкості, акт дефекації, сильний кашель, значна емоційна напруга, статевий акт); черепно-мозкова травма.

До групи провокуючих чинників відносять також прорив в субарахноїдальний простір великих поверхнево розташованих внутрішньомозкових аневризм; виражене погіршення венозного відтоку в період нічного сну у хворих зі значним атеросклеротичним ураженням мозкових судин; крім цього, виражена, швидко наступаюча декомпенсація захворювань системи крові і іноді - артеріїти.

Фактори ризику. Концепція чинників ризику побудована на численних дослідженнях, які говорять про переважання їх серед хворих, які перенесли інсульт. Встановлено, що при поєднанні декількох несприятливих факторів нахил до інсульту збільшується. Існує класифікація факторів ризику, в якій вони поділяються на контрольовані і неконтрольовані.

До коррігіруемим факторів ризику відносяться такі.

2. Миготлива аритмія збільшує ризик розвитку інсульту в 5 разів. Миготлива аритмія - це нерегулярні серцеві скорочення, порушують серцеву функцію і призводять до застою крові в деяких відділах серця. Кров, яка не рухається по тілу, здатна згортатися і перетворюватися в тромби. Потім скорочення серця сприяють відділенню частини тромбу в загальний кровотік, що, в свою чергу, призводить до закупорки дрібних судин головного мозку і відповідно до порушення мозкового кровообігу. Миготлива аритмія може бути діагностована за допомогою електрокардіографії. Однак цей фактор ризику можна значно знизити за допомогою антітромботіче-ських засобів, т. Е. Коштів, що зменшують згортання крові (найбільш часто для цього застосовується аспірин або варфарин).

3. Перенесення інсульт або транзиторна ішемічна атака. При наявності даних станів в анамнезі ризик розвитку інсульту можна знизити шляхом адекватного лікування, призначеного лікарем.

4. Діабет - можна контролювати шляхом дотримання хворим відповідної дієти і застосування протіводіабетіче-ських засобів.

5. Перенесений інфаркт міокарда - у 8% чоловіків і у 11% жінок протягом 6 років після інфаркту міокарда розвивається інсульт; ризик його розвитку можна знизити за допомогою відповідного лікування.

6. Куріння - збільшує ризик розвитку інсульту на 40% у чоловіків і на 60% у жінок. Механізм впливу цього фактора пов'язаний з розвитком атеросклерозу. Доведено вплив куріння на концентрацію фібриногену, рівень агрегації тромбоцитів, рівень гематокриту і в'язкість крові. При відмові від куріння протягом невеликого проміжку часу значно зменшується ризик виникнення інсульту. Ризик розвитку гострого порушення мозкового кровообігу при утриманні від паління з кожним роком істотно знижується, і після закінчення 5 років після відмови від куріння ризик виникнення інсульту у курців практично не буде відрізнятися від такого у людей, що не палять.

8. Неправильне харчування, надмірне вживання жирної їжі і солі також є фактором ризику виникнення і розвитку інсульту. Даний фактор легко усувається коригуванням повсякденного раціону харчування, шляхом обмеження змісту натрію і холестерину і збільшення кількості свіжих фруктів і овочів.

9. Гіперхолестеринемія і гіперліпідемія як основні причини виникнення атеросклерозу і відповідно можливого фактора ризику інсульту в найбільшою мірою вивчені відносно впливу на патологію судин. Протягом останніх років в численних дослідженнях вчених отримана достовірна кореляція гіперліпідемії і з різним ступенем стенозу сонних артерій, і з ризиком виникнення ішемічного інсульту. В цілому ряді досліджень доведена ефективність гіпохолесте-рінеміческой і нормоліпідеміческой терапії в профілактиці інсультів. Встановлено, що тривале призначення гіполіпі-деміческой препаратів супроводжується достовірним зниженням рівня загальної смертності, кількості інсультів, а також випадків смерті від судинних причин.

10. Ожиріння, або надлишкова маса тіла. Результати досліджень вказують на пряму і істотну взаємозв'язок між надлишковою вагою і відносним ризиком інсульту. Оскільки індекс маси тіла - це піддається зміні фактор ризику, запобігання інсульту може бути пов'язано з корекцією надмірної ваги тіла.

11. Малорухливий спосіб життя, або гіподинамія, також є фактором ризику розвитку інсульту.

12. Зловживання алкоголем як фактор ризику розвитку атеросклерозу може привести до виникнення гострого порушення кровообігу в судинах головного мозку.

13. Встановлено, що постійне нервове напруження, невміння відключитися і повноцінно відпочити може сприяти виникненню інсульту.

14. Різкі зміни кліматичних умов, такі, як значні коливання атмосферного тиску, різка зміна клімату, іноді навіть проста зміна погодних умов, є факторами ризику інсульту. Тому часом рекомендують відмовитися від далеких поїздок, пов'язаних з різкою зміною кліматичних умов, заради зниження ризику виникнення даного захворювання.

15. Зміни шийного відділу хребта (остеохондроз хребта, деформуючий спондильоз, аномалії краніоце-ребральной області) можуть призводити до компресії хребетних артерій і розвитку інсультів в вертебрально-базилярному басейні.

16. Прийом оральних контрацептивів розцінюється як фактор ризику виникнення інсульту при наявній сімейної отя-гощением по субарахноидальному крововиливу, артеріальної гіпертензії, паління і мігрені. Отже, якщо є зазначені фактори, рекомендується застосування негормональних засобів контрацепції.

До некоррігіруемой факторів ризику відносять такі.

1. Вік - в дослідженнях виявлено, що 2/3 випадків інсульту розвиваються у людей у віці старше 65 років, кожне прожите десятиліття після 55 років збільшує ризик розвитку інсульту в два рази. Цей факт підтверджується і тим, що щорічно в молодому віці інсульт виникає тільки у 1 з 90 тисяч населення, тим часом в старечому віці (75-84 роки) він розвивається у 1 з 45 чоловік. Імовірність інсульту до 80 років значно зростає, він розвивається у одного з чотирьох чоловіків і у однієї з п'яти жінок.

2. Чоловіча стать також є фактором ризику інсульту. У чоловіків вище захворюваність інсультом у віковому інтервалі 30-69 років, ніж у жінок.

3. Останнім часом виявлено такий фактор ризику інсульту, як етнічна приналежність - у афроамериканців ризик вище, ніж у представників більшості інших етнічних груп.

4. Спадковість - ризик інсульту підвищується, якщо в родині хтось уже переніс інсульт.

Некоррігіруемие фактори ризику дозволяють виявляти і ідентифікувати осіб з підвищеною вірогідністю захворюваності інсультом і сконцентрувати увагу на питаннях більш активної їх профілактики.

Крім наведеної вище класифікації факторів ризику інсульту, виділяють також класифікацію цілого ряду патологічних станів, що призводять до порушень кровообігу мозку, причому ряд цих захворювань можуть приводити до інсульту ще в дитячому віці.

1. Хвороби серця:

1) вроджені захворювання серця, такі, як дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки, коарктація аорти, рабдоміома серця, мітральний стеноз, стеноз гирла аорти, незарощення Боталова протоки та інші пороки серця;

2) придбані захворювання: ревматизм, міокардит, порушення ритму серця, бактеріальний ендокардит, протезувати клапани серця і інші стани. Встановлено, що хвороби серця є одним з найбільш значущих чинників ризику і складають приблизно 20% ішемічних інсультів дитячого віку.

2. Хвороби системи крові та коагулопатії можна розділити на фактори ризику ішемічного інсульту і геморагічного:

1) до факторів ризику ішемічного інсульту відносять: поліція-мія, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, про-тромботические стану при злоякісних новоутвореннях, гемоглобінопатії, вроджені порушення коагуляції і антифосфоліпідний синдром, а також ін. Загальним механізмом розвитку ішемічного інсульту при даних захворюваннях є гіперкоагуляція і внутрішньосудинне тромбообра-тання. З інших етіологічних факторів даної групи виділяють серповидно-клітинну анемію, яка є значущою серед представників негроїдної раси (до 38% ішеміче-ських інсультів у них пов'язано з цим захворюванням);

2) факторами ризику геморагічного інсульту є: дефіцит вітаміну К, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, гемофілії, аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура та ін. Загальним механізмом розвитку геморагічного інсульту при даних захворюваннях є гипокоагуляция. Встановлено, що хвороби системи крові є факторами ризику геморагічного інсульту приблизно в 10% випадків.

3. васкулопатії є факторами ризику ішемічного інсульту. Це такі захворювання, як синдром Елерса-Данлоса, хвороба Фабрі, васкулопатия після впливу радіації, гомоціс-тінурія і спонтанна артеріальна диссекція. Основними патогенетичними механізмами інсульту при перерахованих захворюваннях є стеноз судин, розшарування стінки судин внаслідок недостатності сполучної тканини (різної етіології) і схильність до тромбоутворення.

4. Васкуліти також можуть сприяти виникненню і розвитку інсульту. До них відносяться: системний червоний вовчак, дер-матоміозіт, грануломатозний ангиит, хвороба Такаясу, ревматоїдний артрит та ін. При даних патологічних станах є ураження судинної стінки (запалення, пошкодження і порушення функції ендотелію), що може призводити до тромбообра-тання, яке є одним з механізмів розвитку іше-мічного інсульту. У деяких випадках за рахунок вираженого ушкодження судинної стінки може мати місце геморагічна трансформація ішемічного інсульту.

5. Структурні аномалії судин головного мозку є одним з найбільш частих факторів ризику геморагічного інсульту: інтракраніальна аневризма, артеріовенозна мальформація, артеріальна фибромускулярная дисплазія, синдром Штурге- Вебера, вроджена геморагічна телеангіоектазія. За даними досліджень, структурні аномалії є причиною внутрішньочерепних крововиливів в 60-70% випадків.

6. Інші причини інсульту: гіповолемія і артеріальна ги-Потенза, артеріальна гіпертензія, вазоспастические стану, травма (посттравматична артеріальна диссекція, пошкодження судин при травмах шиї), пухлини мозку, діабет, гіпернатріе-мія, МЕЬЛ8-синдром.

Низький рівень виявлення етіології дитячого церебрального інсульту перешкоджає проведенню цілеспрямованої вторинної профілактики і збільшує ризик розвитку повторного інсульту у пацієнтів.

Особливо серйозними факторами, що свідчать про схильність до виникнення інсульту, є так звані транзиторні порушення мозкового кровообігу. Їх відмінність від інсультів полягає в тому, що тривають частіше всього кілька хвилин, рідше - годин, але не більше доби, і їх результатом є повне відновлення функцій.

Виявлено взаємний вплив між багатьма факторами, тому їх комплексне об'єднання веде до більш значного збільшення ризику захворювання, ніж просте арифметичне додавання їх ізольованої дії.

За даними зарубіжних досліджень, п'ятьма найважливішими факторами ризику ( «смертельний квінтет») є:

1) підвищення артеріального тиску;

3) підвищення холестерину в сироватці;

4) гіпертрофія лівого шлуночка за ЕКГ;

5) зниження толерантності до глюкози.

Слід пам'ятати, що наявність у однієї людини трьох з 5 факторів ризику призводить до підвищення ризику виникнення інсульту в 8 разів, а при виявленні всіх 5 інсульт виникає в 33% випадків.

Патогенез геморагічного інсульту - довідник по реабілітації після захворювань