пальпувати печінку

Перш ніж пальпувати печінку, рекомендується перкуторно визначити її межі. Це дозволяє не тільки судити про величину печінки, а й визначити, з якого місця слід починати пальпацію. Печінка при перкусії дає тупий звук, але оскільки нижній край легені частково прикриває се, то можна визначити дві верхніх межі печінкової тупості: відносну (справжню) і абсолютну. На практиці, як правило, визначають межі абсолютної тупості, верхню і нижню.

При пальпації печінки необхідно дотримуватися певних правил і техніку виконання. Хворий повинен лежати на спині зі злегка піднятою головою і випрямленими або трохи зігнутими в колінних суглобах ногами. Руки його повинні лежати на грудях (для обмеження рухливості грудної клітки на вдиху і розслаблення м'язів живота). Досліджує сідає праворуч від хворого, обличчям до нього, долоню правої руки з трохи зігнутими пальцями кладе плазом на живіт, в області правого підребер'я, на 3-5 см нижче межі печінки, знайденої перкуторно, і лівою рукою охоплює нижній відділ правої половини грудної клітини, причому 4 пальця її розпорядженні ззаду, а великий палець - на реберної дузі (рис. 59, а). Це обмежує рухливість (розширення) грудної клітки під час вдиху і підсилює руху діафрагми донизу. При видиху хворого дослідник поверхневим рухом відтягує шкіру вниз, занурює кінчики пальців правої руки в черевну порожнину і просить хворого зробити глибокий вдих. При цьому нижній край печінки, опускаючись, потрапляє в штучний кишеню, обходить пальці і вислизає з-під них. Пальпується рука весь час залишається нерухомою. Якщо нижній край печінки не вдалося прищепити, маніпуляцію повторюють, перемістивши кінчики пальців на 1-2 см вгору. Це роблять до тих пір, піднімаючись все вище, поки не пропальпіруется нижній край печінки або ж права рука не досягне реберної дуги.

Мал. 59. Пальпація печінки:

Пальпація нижнього краю печінки проводиться зазвичай по правій серединно-ключичній лінії або по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота. Однак при необхідності його можна пропальпувати за всіма 5 лініях, починаючи з правої передньої пахвовій і закінчуючи лівої окологрудинной.

При скупченні в черевній порожнині значної кількості рідини пальпація печінки ускладнюється.

У цьому випадку її можна промацати шляхом толчкообразной балотуються пальпації (рис. 59, б). Зімкнутими 2, 3, 4-м пальцями правої руки наносять толчкообразние удари по передній черевній стінці від низу до верху до реберної дуги, поки не виявиться щільне тіло - печінку. При поштовху вона спочатку відходить в глибину черевної порожнини, а потім повертається і вдаряється об пальці, т. Е. Стає відчутною (симптом «плаваючою крижинки»).

У нормі печінка пальпується в 88% випадків. Нижній край її знаходиться біля краю реберної дуги, по правій серединно-ключичній лінії. Він м'який, гострий або злегка закруглений, рівний, безболісний, легко підвертається при пальпації.

Розташування печінки нижче краю реберної дуги свідчить про її збільшенні або зміщенні. Вирішити це питання можна лише при визначенні положення її кордонів, що роблять перкуторно.

Якщо розміри печінки не змінюються, то зсув нижньої межі печінкової тупості, що відбувається одночасно з односпрямованим зміщенням її верхньої межі, говорить лише про опускання печінки. При збільшенні ж печінки вниз зміщується тільки нижня її межа. Це спостерігається при застої венозної крові в печінці (застійна печінка), запальних процесах в печінці і жовчних шляхах, при деяких гострих інфекційних хворобах (дизентерія, черевний тиф, холера, малярія), в початковій стадії цирозу печінки і т. Д.

Зсув же тільки нижньої межі печінки вгору може бути викликано зменшенням розмірів печінки (наприклад, в кінцевій стадії портального цирозу її).

Зсув верхньої межі печінки (вгору або вниз) порівняно рідко буває обумовлено поразкою самої печінки (верхня межа може зміщуватися вгору при раку або ехінококозі печінки). Найчастіше це відбувається з інших причин (високе стояння діафрагми при метеоризмі, асциті, вагітності; низька - при емфіземі, пневмоторакс, ентероптозе; відтискування печінки від діафрагми в випадках скупчення газу під діафрагмою). При правостороннем ексудативному плевриті, пневмонії, інфаркті легкого, сморщивании нижньої частки правої легені можливо здається зсув верхньої межі печінкової тупості вгору.

Мал. 60. Нормальні розміри печінки (по Курлову).

У ряді випадків можна пропальпувати не тільки нижній край печінки, але і частина її (пальці ставлять відразу під правої реберної дугою і, легко натискаючи на черевну стінку, ковзають по поверхні печінки). При цьому з'ясовують особливості її поверхні (гладка, рівна, горбиста), консистенції (м'яка, щільна), виявляють наявність хворобливості і т. Д.

Гладка, рівна, м'якувата поверхню печінки з заокругленим краєм, болючість при пальпації спостерігаються при запальних процесах в печінці і жовчних шляхах, а також при гострому застої крові на грунті серцевої недостатності.

Горбиста поверхню, нерівність і ущільнення нижнього краю відзначається при сифілітичному ураженні печінки, ехінококозі. Особливо різка щільність ( «дерев'яна») виявляється при раковому ураженні печінки.

Ущільнення краюпечінки буває при гепатитах, цирозі (відзначається і нерівна поверхня).

Хворобливість печінки при пальпації спостерігається при запальному процесі або розтягуванні її (наприклад, застійна печінка).

Розміри печінки визначають за методом Курлова (рис. 60). Для цього вимірюють відстань між верхньою (знайденої перкуторно) і нижньої (знайденої перкуторно і пальпаторно) межами печінки по правій серединно-ключичній і по передній серединній ліній, а також по лівій реберної дузі (відстань між встановленої точкою по лівій реберної дузі і умовної верхньою межею печінки по передній серединній лінії - косий розмір). Розміри печінки в нормі по серединно-ключичній лінії в середньому складають 9 ± 1-2 см, по передній серединній - 8 ± 1-2 см, по лівій реберної дузі - 7 ± 1-2 см.