пахові грижі

Відомості про грижах і перших методах їх лікування прийшли до нас з глибокої давнини. Згадка про них можна зустріти в роботах Гіппократа (V століття до н.е.), Галена (I століття н.е.), Цельса (I століття н.е.). Саме Цельс дав класичне визначення грижі як випинання нутрощів через набуті та вроджені ворота, назвавши її hernia. Оперативні допомоги цього періоду були примітивні і калечащі, і це природно, адже лише в другій половині XX століття з'явилися анатомічні дослідження, які поклали край початок науковому підходу до вивчення даної проблеми, які створили теоретичну базу сучасної герніології. Це монографії A. Cooper (1804), F. Messelbach (1816), C. Yangenbeck (1821), П. Заболоцького (1855). Пізніше з'явилися праці А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленського (1901). Природно, що прогрес в хірургії гриж найтіснішим чином пов'язаний з відкриттям знеболювання і впровадження в клінічну практику асептики і антисептики. Першу пластичну операцію при паховій грижі справив в 1885 році Y. Champinniere у Франції.

Клінічна картина при неускладнених пахових грижах досить типова. Скарги хворого на наявність пухлиноподібного випинання в паховій області і болі різної інтенсивності, особливо при фізичному навантаженні, в більшості випадків відразу дозволяють припустити наявність грижі.
Діагностичні труднощі виникають в тих випадках, коли грижовоговипинання невелика, наприклад, при починаються або канальних грижах, а також, коли воно атипично розташовано, наприклад, при межстеночних грижах. У цих випадках діагноз ставлять на підставі вивчення анамнезу, огляду та пальпації пахової області. Пахові грижі малих розмірів можуть не завдавати будь-яких незручностей і хворобливих відчуттів. У той же час, при тривалому існуванні грижі, великих її розмірах, при ковзних і рецидивних формах болю є постійним симптомом і основною скаргою хворих.
Болі локалізуються в нижніх відділах живота, в паху, іррадіюють у поперек і крижі. Чим більше грижовоговипинання, тим більше значні незручності воно завдає при ходьбі і фізичній роботі, різко обмежуючи працездатність. Часто хворі з пахової грижі скаржаться на хронічні запори. При ковзної грижі сечового міхура до звичайних симптомів приєднуються прискорене сечовипускання, різі в сечівнику, болі над лоном, що зникають після вправляння грижі. У літніх хворих нерідко спостерігається затримка сечі. Зісковзування в грижові ворота сліпої кишки супроводжується болями і здуттям живота, запорами.
Яскрава клінічна картина спостерігається при запаленні червоподібного відростка в грижі. При цьому поряд з посиленням болю з'являється нудота, блювота, затримка стільця і ​​газів, підвищується температура тіла, частішає пульс і визначаються симптоми подразнення очеревини в нижніх відділах живота. Слід підкреслити, що хронічне запалення червоподібного відростка в грижі привносить особливості в клінічну картину: частіше виникають болі внизу живота, запори, нудота, погіршується апетит. У жінок, при залученні в грижові ворота внутрішніх статевих органів, також спостерігаються болі в животі, іноді иррадиирующие в поперек.
При огляді хірург повинен звертати увагу на форму і величину грижового випинання в різних положеннях хворого - вертикальному і горизонтальному. При косою пахової грижі випинання має довгасту форму, розташоване по ходу пахового каналу, часто опускається в мошонку. При прямій грижі воно округле або овальне, знаходиться у медіальної частини пахової зв'язки, поруч із зовнішнім краєм лона. У тих випадках, коли грижовоговипинання розташоване вище проекції зовнішнього отвору пахового каналу, слід запідозрити наявність околопаховой або межстеночной грижі. Якщо є два випинання, можлива комбінована грижа. При великих пахових грижах у чоловіків половина мошонки з боку грижі різко збільшена, шкіра її розтягнута, статевий член ухиляється в протилежну сторону, а при гігантських грижах він ховається в складках шкіри.
Нерідко, в момент огляду грижовоговипинання НЕ контурируется: воно вправлений в черевну порожнину або ховається у огрядних хворих в товщі жиру. У зв'язку з цим більш інформативним діагностичним тестом є обстеження пахової області, при якій виробляють пальпацію грижовоговипинання, визначення його розмірів, ступеня вправімой, розмірів внутрішнього отвору пахового каналу, форми і величини яєчок. Фіксують наявність або відсутність варикозного розширення вен сім'яного канатика. Проводять диференціальну діагностику прямий, косий і стегнової гриж.
У нормі зовнішній отвір пропускає кінчик пальця. При грижі, в залежності від її величини, діаметр отвору збільшується до 2-3 см і більше, пропускаючи 2-3 пальця, а іноді, при гігантських грижах, всю кисть. Чи не витягуючи палець, хірург пропонує хворому напружитися або покашляти. При цьому він відчуває толчкообразное тиск на верхівку пальця - симптом кашльового поштовху.
Визначення цього симптому особливо важливо в діагностиці початковій або канальної гриж.
При різкому розширенні пахового каналу палець легко просувається по ходу грижі. Якщо грижа коса, то розширений хід повторює напрямок сім'яного канатика, а якщо пряма, то палець направляється прямо, проникаючи в паховий проміжок. Іноді вдається визначити пульсацію a. epigastrica interna. При прямій грижі пульсація цієї артерії відчувається зовні від пальця, а при косою - досередини. Таким чином, отримані при огляді хворого відомості в сукупності з викладеними раніше анатомічними даними дозволяють до операції досить точно диференціювати косу пахову грижу від прямої.
Діагностика пахової грижі у жінок відрізняється тим, що введення пальця в зовнішній отвір пахового каналу практично неможливо. Доводиться обмежуватися оглядом і пальпацією грижовоговипинання, яке при прямій грижі розташовується над пахової зв'язкою, а при косою опускається в зовнішню статеву губу.
Діагностика ковзають пахових гриж до операції дуже важлива, так як визначає дії хірурга під час втручання, виключаючи випадкове поранення органів. Наявність ковзної грижі слід припускати:
1) при довгоіснуючих грижах великих розмірів з широкими грижового воротами;
2) при багаторазово рецидивуючих грижах, коли нерідко відбувається руйнування задньої стінки пахового каналу;
3) при наявності скарг хворого, характерних для зісковзування того чи іншого органу;
4) при часткової або повної невправимости грижі;
5) коли при пальпації грижового мішка (після вправлення вмісту) визначається тестоватость консистенції; іноді грижовоговипинання складається ніби з двох частин, одна з яких більш потовщена;
6) коли спостерігається сечовипускання в два прийоми (при ковзних грижах сечового міхура спочатку хворий спорожняє сечовий міхур, а потім, після вправляння грижі, у нього з'являється позив на сечовипускання).
При підозрі на наявність ковзної грижі доцільно застосовувати додаткові методи дослідження: ирригоскопию, цистографию, цистоскопію, бимануальное гінекологічне дослідження.
Якщо виникла думка про залучення в процес сечоводу або нирки, необхідно провести інфузійну урографію. При наявності пухлиноподібного освіти в паховій області слід, перш за все, виключити лімфаденіт і натічні абсцеси. На відміну від пахової грижі запальна пухлина не змінюється в розмірах, невправима. Паховийканал не розширений. Нерідко виражено почервоніння шкірних покривів, підвищена температура тіла, пальпація пухлини безболісна. Натічні абсцеси спостерігаються при туберкульозі хребта. Для цього захворювання характерні порушення функції хребта і специфічні рентгенологічні зміни тіл хребців. Невправимость пухлини і відсутність розширення зовнішнього отвору пахового каналу, а також наявність флуктуації дозволяють виключити грижу.
Іноді, у огрядних жінок з відвислим животом, виникають труднощі при диференціації пахової або стегнової грижі. У цьому випадку важливо, орієнтуючись на кісткові виступи, оглядаючи хвору в горизонтальному положенні, точно визначити проекцію пахової зв'язки. Якщо грижовоговипинання вище цієї проекції, то грижа пахова, якщо нижче - стегнова.
Відмінність косою пахово-мошоночной грижі від водянки яєчка полягає в тому, що водяночная пухлина має округлу або овальну форму, чіткі межі, плотноеластіческую консистенцію. При перкусії, у разі наявності водянки, визначається тупий звук, тоді як при грижі - частіше тимпанит. При водянці позитивний симптом просвічування. Хворого поміщають проти джерела світла - електричної лампи і виявляють просвічування через стетоскоп (діафаноскопія), приставлений до мошонки. Водяночная рідина прозора і пропускає світло, тоді як кишкові петлі і сальник світлові промені не пропускають. Однак, потрібно пам'ятати про можливе поєднанні водянки яєчка або сім'яного канатика і грижі. Відрізнити придбану косу грижу від вродженої до операції можна лише приблизно, але це не має великого практичного значення.

За матеріалами професора В.В. Жебровського, доц. Ф.Н. Ільченко, С.Н. Воровського.
www.osmken.webservis.ru www.mednavigator.net