Ознаки мерехтіння передсердь на ЕКГ
Ознаки мерехтіння передсердь на ЕКГ
• Нормальні зубці Р не ідентифікують, видно хвилі фібриляції, що мають різну конфігурацію.
• Через хаотичного проведення збудження від передсердь до шлуночків відзначається картина абсолютної аритмії.
• Мерехтіння передсердь - найбільш часте порушення ритму серця, що вимагає лікування. Воно зазвичай з'являється при ІХС, АГ, мітральних пороках серця і гіпертиреозі.
• Лікування проводиться антикоагулянтами і антиаритмічними препаратами, електричної кардіоверсії, і тільки при відсутності ефекту від перерахованих коштів показана катетерная аблация шляхів проведення в області гирл легеневих вен.
Мерехтіння передсердь - найбільш часте порушення ритму серця, що вимагає лікування. В останні роки накопичені нові дані про патогенез мерехтіння передсердь, розроблені нові методи діагностики і особливо лікування цього захворювання.
Мерехтіння передсердь відзначається у 1% дорослого населення. У Німеччині хворих мерехтінням передсердь налічується 1 млн. Зі збільшенням віку, особливо після 80 років, частота мерехтіння передсердь підвищується, досягаючи 10-16%.
При мерехтінні передсердь повністю порушується виникнення збудження, зникає синусовий ритм, і на ЕКГ перестає реєструватися нормальний зубець Р. Замість нього реєструються так звані хвилі мерехтіння (f), хаотично наступні один за одним. Хвилі мерехтіння дуже дрібні і іноді недосвідченим фахівцем залишаються непоміченими. Частота хвиль мерехтіння становить 350-600 за хвилину. Вони відрізняються непостійністю форми і розмірів і іноді навіть не відокремлені один від одного.
Хвилі мерехтіння передсердь проводяться до шлуночків без будь-якої закономірності, тому інтервал RR нерегулярний, що дозволяє говорити про абсолютну аритмії. Зазвичай хвилі f найбільш чітко видно у відведеннях II і / або V). Комплекс QRS, як правило, не розширені, патологічних змін інтервалу ST спочатку немає.
Якщо частота скорочень шлуночків при мерехтінні передсердь не перевищує 60 в хвилину, говорять про брадиаритмическую мерехтінні. якщо ж вона більше 100 ударів в хвилину, то про тахиаритмическую. У цих випадках необхідне лікування.
а Нормоарітміческая форма мерехтіння передсердь. Частота скорочень шлуночків дорівнює приблизно 80 в хвилину. ІХС. Нечітко видно хвилі мерехтіння.
b тахиаритмическую форма мерехтіння передсердь при ІХС. Шлуночки скорочуються з частотою 150 за хвилину. Мерехтіння на ЕКГ не видно.
з брадиаритмическую форма мерехтіння передсердь у хворого з мітральної недостатністю. Шлуночки скорочуються з частотою приблизно 35 в хвилину. На ЕКГ видно хвилі мерехтіння.
Виділяють наступні 3 форми мерехтіння передсердь.
• пароксизмальную: тривалість не більше 2 днів, спонтанне припинення нападу;
• персистирующую: тривалість перевищує 7 днів, аритмію можна усунути;
• постійну: тривалість більше одного року, як правило, не купірується.
Мерехтіння передсердь. пов'язане з ваготонией, зазвичай з'являється вночі чи в стані спокою, в той час як при симпатикотонії мерехтіння передсердь з'являється в результаті фізичної або психоемоційного навантаження.
Причиною мерехтіння передсердь зазвичай буває органічне ураження серця, наприклад при ІХС, АГ, мітральному стенозі або мітральноїнедостатності, дилатаційною або гіпертрофічній кардіоміопатії. Відомі також випадки ідіопатичного мерехтіння передсердь (фібриляція передсердь, в 15% випадків). Хворі з мерехтінням передсердь часто скаржаться на серцебиття, почуття нестачі повітря, перебої в роботі серця, загальну слабкість.
З патофізіологічної точки зору виникнення мерехтіння передсердь можна пояснити наступним чином. Мерехтіння зазвичай виникає в ЛП, зокрема внаслідок фокальній критичної активності стінки передсердя поблизу усть легеневих вен. Множинні шляхи повторного входу хвилі збудження призводять до виникнення аритмії, електричної перебудові тканини і структурних змін. В результаті передсердя втрачають здатність до скорочення і розширюються.
Застій крові в розширеному і непріводімие лівому передсерді (ЛП) підвищує ризик тромбоемболії в 5-7 разів в порівнянні з ризиком цього ускладнення в популяції. Тромбоемболія виникає у 20% хворих з мерехтінням передсердь, причому в 80% випадків спостерігається тромбоемболія церебральних артерій. Для зниження ризику цього ускладнення хворим з мерехтінням передсердь призначають антикоагулянти.
Мерехтіння передсердь при мітральному стенозі.
Частота скорочень шлуночків дорівнює приблизно 65-80 в хвилину. У відведенні V1 чітко диференціюються хвилі мерехтіння.
Само по собі мерехтіння передсердь не є небезпечним для життя. Прогноз зазвичай відносно сприятливий, навіть якщо врахувати небезпеку артеріальної тромбоемболії. Приблизно у 10% хворих розвивається серцева недостатність. Смертність хворих з мерехтінням передсердь в 1,5-1,9 рази перевищує смертність в популяції в цілому.
Для лікування хворих з мерехтінням передсердь рекомендується спочатку перевести тахиаритмическую форму мерехтіння в нормоарітміческую за допомогою лікарських засобів (наприклад, серцевих глікозидів, верапамілу, блокаторів бета-адренергічних рецепторів) і одночасно призначити антикоагулянтну терапію. Потім слід уточнити причину мерехтіння передсердь і в залежності від цієї причини (наприклад, клапанний порок або гіпертиреоз) виконати хірургічне втручання або підібрати медикаментозну терапію.
При відсутності причини, на яку можна безпосередньо впливати. слід обговорити дані хворого, щоб уявити, які перспективи медикаментозної або електричної кардіоверсії і наскільки вони доцільні. Це, перш за все, залежить від того, як довго триває мерехтіння передсердь (наприклад, менше 6 міс. Або більше цього терміну), наскільки збільшено ЛП (наприклад, чи перевищує його діаметр 50 мм або ж він менше 50 мм) і проявляється чи мерехтіння передсердь клінічними симптомами.
Якщо передбачається виконати кардіоверсію. то за 3 тижні. до передбачуваної дати цій лікувальної процедури хворому призначають антикоагулянти і, тільки домігшись ефективної гіпокоагуляції, приступають до медикаментозної (за допомогою флекаинида, Етацизину, пропафенона, блокаторів бета-адренергічних рецепторів, серцевихглікозидів, аміодарону і нових препаратів дронедарона або вернакаланта) або електричної кардіоверсії. Додатково призначають препарати, які стабілізують ритм серцевих скорочень.
Пацієнтів, у яких порушення ритму протікає безсимптомно, літніх хворих, а також тих, для кого, виходячи з наведених вище критеріїв, кардіоверсія представляється малоперспективною, після тривалої антикоагулянтної терапії слід лікувати тільки препаратами, стабілізуючими ритм серця, зокрема блокаторами бета-адренергічних рецепторів або серцевимиглікозидами.
Хворим з клінічними проявами мерехтіння передсердь. резистентного до медикаментозної або електричної кардіоверсії, можна виконати рентгенохірургіческіх ізоляцію усть легеневих вен шляхом радіочастотної абляції або кріодеструкції. Успішні результати після таких втручань спостерігаються у 70% хворих.
Вушко лівого передсердя (ЛП) є найбільш частим місцем утворення тромбів, які стають джерелом тромбоемболії. Останнім часом був розроблений новий метод лікування, який дозволив знизити ризик тромбоемболії у хворих з мерехтінням передсердь, який можна застосовувати особливо в тих випадках, коли призначення антикоагулянтної терапії протипоказано. При цьому методі лікування, який скорочено називають абревіатурою PLAATO, вушко ЛП ізолюють від його порожнини, імплантіруя в передсердя за допомогою катетерной технології пристрій, що нагадує парасольку.
Особливості ЕКГ при мерехтінні передсердь.
• Дрібні хвилі мерехтіння на ЕКГ (дрібні зубці Р)
• Частота мерехтіння передсердь приблизно дорівнює 350-600 в хвилину
• Абсолютна аритмія
• Спостерігається при вадах мітрального клапана, ІХС, кардіоміопатії
• Лікування: антикоагулянти, терапія серцевимиглікозидами, флекаїнід, етацизин, блокатори бета-адренергічних рецепторів, кардіоверсія, при необхідності - катетерная аблация
Частота скорочень шлуночків дорівнює приблизно 170 в хвилину.
Хвилі мерехтіння не помітні. Інтервали RR мають неоднакову тривалість.
Очевидне порушення репопярізаціі міокарда.
Стан після операції з приводу мітральної недостатності.
У відведенні V1 чітко видно хвилі мерехтіння. Очевидне порушення реполяризації.
