Остеомієліт у дітей - травматологія та ортопедія

Остеомієліт у дітей може стати причиною постійної інвалідності. Рання діагностика, як і своєчасне консерв-ватівно, хірургічне лікування остеомієліту у дітей ще до поширення інфек-ції, дозволяє уникнути важких наслідків. Особливо небезпечно ураження ростових пластинок кісток і синовіальної оболонки суглобів.

причини остеомієліту

Гостре інфекційне ураження кісток найчастіше має бактеріальне від-ходіння. У всіх вікових групах, включаючи новонароджених, основним збудником є ​​Staphylococcus aureus. У новонароджених часто ви-сівби також стрептококи групи В і грамнегативна кишкова флора. 2-е по частоті місце займають стрептококи групи А, але на їх частку припадає менше 10% випадків. Після 6-річного віку збудником остеомієліту у дітей в блешні-стве випадків служать S. aureus, стрептококи або Pseudomonas aeruginosa. Зараження Pseudomonas майже завжди відбувається при колотих ранах сто-пи і прямому проникненні бактерій з вологість-них устілок взуття в кістку або хрящ, що призводить до розвитку остеохондріта.

При проникаючих пораненнях можливо інфіці-вання і атиповими мікобактеріями. Грибкова інфекція кісток зазвичай розвивається при дисемінації збудників з інших вогнищ. Бактериемия у новонароджених з постійним со-судистую катетером іноді ускладнюється остеомієлітом.

Мікробна етіологія підтверджується приклад-но в 3/4 випадків остеомієліту у дітей. Невелика кількість висіваються бакте-рій може пояснюватися попередніми прийомом антибіотиків і інгібуючу дію гною на зростання мікроорганізмів.

поширеність

Остеомієліт найчастіше розвивається у малень-ких дітей. Так, 50% всіх випадків артриту регістр-ється у дітей до 2-річного і 3/4 випадків - у дітей до 5-річного віку. У хлопчиків інфекція кісток зустріч-ється в 2 рази частіше, ніж у дівчаток, що можна об'єк-яснити активнішим їх поведінкою, предрас-полагающим до травм. Расові відмінності в цьому відношенні відсутні.

Більшість інфекцій кісток у де-тей має гематогенне походження. Остеома-літу у дітей приблизно в третині випадків передують дрібні закриті травми. Інфекція може бути занесена при проникаючих пораненнях або таких процедурах, як артроскопія, протезування суглоба, внутрішньо-суглобове введення кортикостероїдів або орто-педіческіе операції. хоча це відбувається рідко. Інфікування кісток сприяє і зниження опірності організму.

Осідання бактерій з крові в кон-цах довгих кісток обумовлено особливостями будови і кровопостачання останніх. Артерії розпадаються під ростовими пластинками на неанастомозірующіе капіляри, які перед впаданням в венозні синуси (дренуючих в кістковий мозок) утворюють короткі петлі. Кровотік в цих областях уповільнений, що створює ідеальне середовище для заселення бактерій.

У старших дітей окістя тісніше прилягає до кістки, гній просочується через неї. У пізньому підлітковому віці (після закриття зон росту) процес частіше починається в диафизах і може рас-ється по всьому інтрамедулярні ка-налу.

Симптоми остеомієліту у дітей

Ознаки та сім-птом інфекційного процесу в кістках залежать від віку. Найбільш ранні клінічні прояви часто не залучають до себе уваги.

У новонароджених можуть спостерігатися псевдо-параліч або біль при русі ураженої ко-кінцівках. У 50% випадків лихоманка відсутня, дитина виглядає цілком здоровим. У позд-ньому віці лихоманка і біль відзначаються частіше; з'являються і локальні ознаки: набряк. та почервоніння-ня і місцеве підвищення температури. Приблизно 50% дітей з ураженням нижніх кінцівок на-чина кульгати або відмовляються ходити.

Почервоніння і набряк шкіри над вогнищем інфекції при гнійному артриті виникають раніше, ніж при остеомієліті, оскільки оболонка суглоба зазвичай розташовується більш поверхност-но, ніж метафиз. Виняток становить гнійний артрит тазостегнового суглоба, так як цей суглоб розташований глибше. Місцеві набряк і та почервоніння-ня можуть свідчити про поширення інфекції з метафіза в поднадкостнічное про-странство і відображати вторинну запальну реакцію м'яких тканин.

Остеомієліт у дітей вражає головним чином довжин-ні кістки. Стегнові та большебер-цовие кістки уражаються з рівною частотою, і на частку остеомієліту в них обох припадає майже 50% всіх випадків. Кістки верхніх кінцівок по-ражаются приблизно в 2/4 всіх випадків остеомієліт-та ..

Зазвичай уражається тільки одна кістка. Множинне ураження кісток або суглобів спостерігається менше ніж в 10% випадків. Важливе виняток становлять гонококковая ін-фекции і остеомієліт у новонароджених, у яких майже в 50% випадків уражаються дві або неяк-до кісток.

діагностика остеомієліту

Коли анамнез і дані обстеження дозволяють припускати остеомієліт у дітей, необхідно пунктировать уражену ділянку з подальші-щим фарбуванням пунктата по Граму і посівом, що дозволяє підтвердити діагноз. Вміст суглоба або гній з кістки - кращий матеріал для посіву. При підозрі на гонококковую інфекцію слід отримати також бактеріальні культури з шийки матки, задні-го проходу і глотки. При будь-якій підозрі на остеомієліт або гнійний артрит необхідний по-сівши крові.

Специфічних лабораторних показників остеомієліту у дітей не суті-ет. Такі показники, як загальна кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула, ШОЕ і С-реактивний білок, дуже чутливі, але неспецифічні і не дозволяють відрізнити інфекційне ураження ко-стей від інших запальних процесів. У пер-ші кілька днів захворювання ко-личество лейкоцитів і ШОЕ можуть залишатися нор-мінімальними, але на цій підставі не можна виключати діагноз інфекції кісток або суглобів. У той же час динамічне визначення ШОЕ і С-реактивного білка дозволяє оцінити ефективність терапії і допомагає виявити ускладнення.

Променевим ме-тодам дослідження належить найважливіша роль в діагностиці остеомієліту у дітей. З діагностичною метою використовують звичайну рентгенографію, УЗД. КТ, МРТ та радіонуклідні дослідження. Спочатку зазвичай проводять оглядову рентгенографію, що дозволяє виключити травму і наявність сторонніх тіл. Широко використовується МРТ як дуже чутливий і специфічний метод діагностики.

Оглядова рентгенографія. У перші 72 год по-сле виникнення симптомів остеомієліту у дітей на оглядовій рентгенограмі ураженої кінцівки можна виявити ознаки набряку глибоких тка-ній. Остеолітичні вогнища на рентгенограмах виявляються лише при руйнуванні 30-50% кост-ного матриксу. У довгих трубчастих кістках такі осередки виявляються на 7-14-й день після нача-ла інфекційного процесу. В інших кістках вони виявляються пізніше.

КТ при остеомієліті у дітей дозволяє визначити аномалію кісток і м'яких тканин і служить ідеальним ме-тодом виявлення газу в м'яких тканинах. МРТ краще за інших променевих методів виявляє абсцеси і дозволяє розрізнити інфекційні процеси в кістках і м'яких тканинах. За допомогою МРТ уточ-вується локалізація гною в поднадкостнічного просторі і некротичної тканини в кістковому мозку і метафізі, що вкрай важливо для хірурги-чеського втручання. При гострому остеомієліті гнійний вміст і набряк виглядають темними ділянками; інтенсивність сигналу при Т1-зва-шенном зображенні ослаблена, а жир дає яскрава пляма. При Т2-зваженому изображе-ванні картина зворотна. Сигнал від жирової тканини можна послабити відповідними методами, що дозволить отримати більш чітке зображення. На Т2-зваженому плані реєструється висока ін-інтенсивність сигналу від целюліту і свищів.

Дані МРТ при гострому остеомієліті у дітей обла-дають не меншою прогностичної цінністю, ніж результати радіонуклідної сцинтиграфії. МРТ особливо показана при остеомієліті хребців і запаленні міжхребцевих дисків, посколь-ку чітко окреслює тіла хребців і хрящові диски.

Радіонуклідні дослідження при остеомієліті у дітей. Дані МРТ можуть бути доповнені результатами радіонуклідної сцинтиграфії, особливо при підозрі на множинні вогнища ураження. Для цього найкраще використовувати 99Тс, що накопичується в осередках посиленого метаболізму кісткової тканини (трифазна сцинтиграфія). В осередку остеомієліту зростають кровопостачання і активність остеобла-стов, що й обумовлює підвищену накопичення Тс. У першій (5-10 хв) і другий (2-4 ч) фазах це може спостерігатися в осередках будь-якого запалення і посилення кровотоку, але при остеомієліті пови-шенное накопичення 99Тс відбувається і в третій фазі (24 год). При гематогенному остеомієліті метод трифазного сцинтиграфії з Тс має високу чутливість (84-100%) і специфічність (70-96%), дозволяючи виявити патологічний процес вже через 24-48 годин після перших симптомів. У новонароджених з-за недостатньої мінералізації кісток чутливість цього ме-тода набагато нижче. До його переваг відносять-ся можливість обійтися без седативних засобів, багаторазово отримувати зображення всієї кісткової системи після однієї ін'єкції радіонукліда і низька ціна дослідження.

Остеома-літ у дітей слід відрізняти від випадкової і навмисної травми. Біль в кістках або суглобах часто буває раннім симптомом лейкозу у дітей. За Остеома-літ у дітей можна взяти і нейробластом з ураженням кісток. При первинній кісткової пухлини лихоманить-ка і інші загальні ознаки остеомієліту зви-но відсутні. Хронічний рецидивний многоочаговий остеомієліт у дітей і синдром SAPHO (Synovitis- артрит, Acne- вугри, Pustulosis- пу-стулезние висипання, Hyperostosis- гиперостоз і Osteitis- остеомієліт) зустрічаються рідко і характеризуються повторним запаленням кісток і суглобів і різними шкірними прояв-лениями - пустульозні висипанням, псоріаз, висипом вугрів, нейтрофільним дерматозом (Сінд-ром Свита) і гангренозний піодермією.

Лікування остеомієліту у дітей

Лікування кісткової інфекції вимагає спільної участі педіатрів. хірургів-ортопедів, радіологів та фахівців з лікувальної гим-настіка.

Антибіотики. При призначенні антибіотиків при остеомієліті у дітей виходять з уявлень про найбільш частих бак-матеріальних інфекціях в даному віці, даних фарбування пунктатов по Граму і ряду додаткового-них факторів. У новонароджених застосовують антистафілококова пеніціллйни (нафциллин або оксацилін в / в по 150-200 мг / кг на добу каж-Диє 6 ч) і цефалоспорини широкого спектра дей-наслідком.

У дітей молодше 5 років основними збудниками остеомієліту є S. Aureus і стрептокок, а у вакцинована-них дітей - Н. influenzae. На ці бактерії діє цефуроксим. У дітей старше 5 років практично всі випадки остеомієліту викликані грампозитивними коками. Можна вводити антістафілококко-ші антибіотики, наприклад нафциллин, цефазолін.

Особливі випадки остеомієліту у дітей вимагають відступу від вище-наведених емпіричних правил. У хворих з серповидноклеточной анемією збудником остеомієліту зазвичай буває грамнегативна кишкова флора. Крім антистафілококових засобів використовують цефалоспорини широкого спектру дії, такі як цефотаксим або цефтриаксон. При алергії до них можна внутрішньовенно вводити кліндаміцин. Кліндаміцин має не тільки високою антістафілкокковой активністю, а й діє на анаероб-ву флору. Він ефективний при інфекціях, раз-вившись внаслідок проникаючого поранення або відкритого перелому. Кліндаміцин і ванкоміцин можна вико-ти в якості альтернативи при інфекціях, ви-покликаних стійкими до метициліну штамами S. aureus. У хворих з імунодефіцитом зазвичай застосовують комбіновану терапію: вакоміцін з цефтазидимом або піперацилін / клавуланат з аміноглікозидами.

Після з'ясування природи збудника остеомієліту у дітей при необхідності змінюють антибіотики. Якщо воз-будитель залишається невідомим, але стан хворого поліпшується, лікування продовжують тими ж антибіотиками. Якщо ж стан хворого не поліпшується, проводять повторну пункцію або біопсію і розглядають можливість неінфек-ційного захворювання.

Тривалість курсу антибіотиків при остеомієліті у дітей за-висить від характеру збудника та клінічного перебігу захворювання. При інфекціях, викликаних S. Aureus або грамнегативною флорою, міні-мальна тривалість курсу (якщо призна-ки і симптоми зникають на 5-7-е добу, а ШОЕ нормалізується) становить 21 діб. Однак може знадобитися і 4-6-тижневий курс. При інфи-цірованіі стрептококами групи A, S. pneumo-niae або Н. influenzae антибіотики вводять міні-мум протягом 10-14 діб, орієнтуючись на ті ж критерії. Після інтенсивного вискоблювання ураженої тканини у хворих з псевдомонадних остеохондріта антибіотики досить вводити всього 7 діб. Хворі з імунодефіцитом, як і з мікобактеріальній або грибковою інфекцією, зазвичай потребують більш тривалому лікуванні.

Приблизно через тиждень, коли стан біль-ного стабілізується, можна перейти на антибіотики всередину. У цих випадках дози ß-лактамних антибіотиків при стафілококової або стрептококової інфекції повинні бути вдвічі або втричі вище, ніж при інших інфекціях. Про адекватність дози можна судити по максимально-му бактерицидної титру сироватки, або титру Шліхтера, через 45-60 хв після прийому сусп-зії або через 60-90 хв після прийому капсули або таблетки. Необхідний бактерицидний титр сироватки не повинен бути менше 1: 8. Прийом ан-тібіотіков всередину зменшує ризик інфіцірова-ня нормальної мікрофлорою ротової порожнини, яке можливо при тривалій внутрішньовенному терапії, більш зручний для хворих і дозволяє продовжувати лікування вдома. У домашніх умовах при остеомієліті у дітей можна продовжувати і внутрішньовенне введення анти-биотиков (через центральний венозний катетер).

Рандомізовані проспективні дослідження різних способів хі-рургіческое лікування остеомієліту у дітей не проводилися. При виявленні гною в пунктатах поднадкостнічного простору або метафіза показано хірургічне дренування вогнища. Оперативне втручання часто проводять і після проникаючого поранення, а також при можливому попаданні чужорідних тіл.