Об’ємне утворення в наднирнику

Жінка, 56 років, з легкою формою артеріальної гіпертензії була обстежена з приводу нападів болю в черевній порожнині.

Їй виконали КТ черевної порожнини, на якій було виявлено

2-сантиметрова об'ємне утворення в лівому наднирнику. Для зниження Д жінка приймає 10 мг лізиноприлу та 2,5 мг бендрофлюазіда на добу.

Яке обстеження необхідно в подальшому?

Показані додаткові дослідження для візуалізації надниркової залози?

Чи необхідно хірургічне видалення об'ємного утворення?

Який план подальшого спостереження?

Безсимптомні освіти в надниркових залозах часто виявляють за допомогою КТ або МРТ черевної порожнини. Більшість цих утворень нічим себе не проявляє, хоча вони нерідко бувають не тільки гормонально-активними, а й злоякісними. Так звані інціденталоми виявляються у 5% пацієнтів при КТ і МРТ черевної порожнини та у 10% при аутопсії. Частота народження однакова у чоловіків і жінок. Випадково знайдені освіти наднирників зустрічаються багаторазово частіше, ніж порушення функції надниркових залоз, і являють собою найбільш поширених патологію, якою займаються ендокринологи. Поширеність зростає з 1% в молодому віці до 7% у 70-80-літніх пацієнтів. Імовірність малігнізації також зростає з віком.

Диференціальна діагностика представлена ​​в табл. 13-1. Ці освіти в більшості своїй доброякісні і не функціонуючі. Гормональноактівние пухлини складають не більше 10%. Наднирник має дуже розвинену судинну мережу, тому в нього часто метастазують пухлини інших органів. Метастази зазвичай двосторонні і рідко руйнують тканини наднирника до такої міри, щоб викликати надпочечниковую недостатність. Перш ніж вона розвинеться, пацієнти гинуть від основного захворювання. Новоутворення наднирників у пацієнта, що має рак в анамнезі, в 40% випадків виявляється злоякісним. Карцинома наднирників - рідкісна пухлина, з поширеністю приблизно 12 випадків на 1 млн осіб; злоякісними виявляються 25% пухлин надниркової залози з розмірами більше 6 см і тільки 2% пухлин розміром менше 4 см. Карцинома надниркової залози може бути як гормонально-активної, так і гормонально-неактивної. Гормонально-активні пухлини викликають вірилізацію або синдром Кушинга. Фемінізірующіе і альдостеронпродуцірующіе пухлини зустрічаються рідко. У карциноми несприятливий прогноз, з середньою виживання близько 18 міс, 5-річна виживаність становить 15%. Миело- липома - доброякісна пухлина, що містить ліпіди, мієлоїдний і еритроїдної компоненти. Міелоліпома зазвичай распологагается в наднирнику, але може знаходитися і в паранефральній клітковині.

Пухлини в наднирнику можна виявити при УЗД, особливо якщо вони розташовані праворуч. Однак чаші їх виявляють за допомогою КТ або МРТ. Якщо виявлені пухлини великого розміру або неправильної форми, велика ймовірність того, що вони будуть злоякісними. Висока інтенсивність сигналу на МРТ-знімках також більш характерна для злоякісного ураження. До складу аденом зазвичай входить велика кількість ліпідів, тому вони мають більш низькою інтенсивністю. Відстрочена розширена КТ буває більш інформативною, так як через багатого кровопостачання аденом для них характерне швидке вимивання контрасту. За допомогою Т2-режиму МРТ можна побачити феохромоцитому у вигляді гіперін- інтенсивного утворення. Діагностичний алгоритм представлений на рис. 13-1. Однак це стосується всіх пухлин ендокринних залоз: перш ніж переходити до візуалізації, необхідно з'ясувати, чи не підвищена чи концентрація гормонів в крові. Потрібно враховувати і клінічні ознаки підвищеного вмісту кортизолу в крові, а також ознаки вірилізації або фемінізації. Ознакою підвищеної продукції мінералокортикоїдів або значного надлишку глюкокортикоїдів може бути АГ, особливо якщо вона пов'язана з гіпокаліємією. Щоб визначити, чи не підвищена чи продукція кортизолу, необхідно провести ряд діагностичних тестів. Діагностичним методом вибору, що підтверджує діагноз феохромоцитоми, служить визначення рівня метанефринів в сечі, тоді як визначення вмісту катехоламінів в сечі або ваніліл- мигдальної кислоти - значно менш чутливі тести.

СцінтіграсЬія наднирників з 1231 [метайодбензілгуанідін] має 85% чутливістю і 95% специфічністю щодо феохромоцитоми. Мічений индием октреотид менш чутливий, але може накопичуватися в пухлинах, які не виявляються [тисяча двісті тридцять один] МІБГ. Для візуалізації гормонально-активних пухлин кори надниркової залози певними можливостями володіє сканування з використанням 6. Чутливість дослідження з 6 з вищезгаданими ізотопами сприяє кращому виявленню новоутворень. Для виявлення гормонально-активних новоутворень в кірковому шарі наднирників використовують [^ або при підозрі на злоякісну пухлину. Пацієнти з феохромоцитомою вимагають грунтовної передопераційної підготовки. Передопераційне лікування синдрому Кушинга також допомагає скоротити тривалість післяопераційного періоду.

Субклінічна автономна гіперсекреція глюкокортікооідов практично безсимптомно, але може іноді переходити в активну захворювання. Цей стан часто виявляють при випадково знайдених утвореннях надниркових залоз, і воно асоціюється з ін- сулінрезістентностью, АГ, ожирінням і зниженням щільності кісткової тканини. У недавньому дослідженні виявлено взаємозв'язок між підвищеною концентрацією кортизолу вночі і наявністю метаболічного синдрому у пацієнтів з випадково виявленої аденомою наднирників.

В майбутньому молекулярні маркери можуть допомогти при проведенні диференціальної діагностики між гормонально-активними і неактивними, між злоякісними і доброякісними утвореннями. При злоякісному ураженні можливі мутації пухлинного супрессора р53 або стимулюючого проліферацію білка ki67. Підвищення кількості ІФР-Н або експресія гена білка, який зв'язує ІФР-Н, також може бути маркером пухлини, здатної до швидкого зростання. Хворим на феохромоцитому підвищується концентрація хромогранина в крові.

ОФЕКТ використовують для того, щоб отримати більш якісне функціональне зображення пухлини надниркової залози. Недавні дослідження продемонстрували, що ОФЕКТ з [18Р] фтордезоксіглюкози може виявляти злоякісні новоутворення з великим ступенем точності. Роздільна здатність цього методу - його важлива перевага.

При випадково виявлене освіту в наднирнику необхідно визначитися з подальшими дослідженнями, які дозволили б оцінити, яке це утворення: гормонально-активна або злоякісне. Недавні дослідження продемонстрували високу поширеність субклінічного гіперкортицизму при утвореннях надниркової залози, які раніше розглядалися як гормонально-неактивні. Необхідно виконати різноманітні діагностичні проби для визначення функції надниркової залози, і, можливо, нетрадиційні стимули, такі, як агоністи вазопресину або агоністи 5-НТ4-рецепторів, стануть використовуватися в найближчому майбутньому. Хірургічне лікування показано при більшості новоутворень діаметром більше 6 см, оскільки 25% з них можуть виявитися злоякісними. Новоутворення розміром менше 2 см в діаметрі можна спостерігати амбулаторно, якщо воно гормонально-неактивна і немає ризику малігнізації. При розмірах від 4 до 6 см питання про хірургічне лікування необхідно вирішувати в залежності від ризику малігнізації або ступеня гормональної активності. Пацієнтів з невеликими утвореннями, що не піддавалися хірургічному лікуванню, необхідно обстежити кожні 6-12 міс.