Нутритивная підтримка хворих у відділенні інтенсивної терапії
Нутрітивного дефіцит призводить до серйозних порушень метаболізму та імунного статусу, які в значній мірі знижують ефективність лікування пацієнтів в критичних станах, збільшує тривалість їх госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) і пов'язані з цим витрати на лікування.
Виявилося, що нутритивная підтримка (НП), методами якої є ентеральне і парентеральне харчування, повинна зайняти своє місце поряд з респіраторною, інфузійної і инотропной підтримкою, раціональної антибактеріальною терапією в комплексі ІТ хворих в критичному стані.
Американське суспільство парентерального і ентерального харчування (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - ASPEN) рекомендує починати НП якомога раніше (в перші 24-48 годин) після стабілізації стану хворого.
Для отримання бажаного ефекту від НП необхідно правильно підібрати дозу препаратів, що вводяться і визначитися з їх складом. Для розрахунку добової дози використовують:
- рівняння Харріса - Бенедикта;
- визначення азотистого балансу для оцінки спрямованості обміну білків, що дозволяє вчасно діагностувати катаболическую фазу хвороби:
Баланс азоту (г / добу) = N поступ - N втрати = [(харчової білок х 0,16) - (азот сечовини в сечі) + 4 г]
Позитивний баланс свідчить про анаболическом статус, негативний-о катаболічних;
- динамічне моніторування метаболізму апаратними методами (наприклад, апаратом «Датекс омед»);
- метод непрямої калориметрії.
Ентеральне харчування у пацієнтів ВІТ
Ентеральне харчування (ЕП, від грец. Entericos - «кишковий, тонкокишковий» - той, який розміщений в межах тонкої кишки або стосується її) - це спосіб нутритивной підтримки, при якому поживні речовини доставляють в кишечник через зонд в разі неможливості адекватного перорального харчування.
Його позитивні якості (физиологичность, низький рівень ускладнень, відносна простота доставки нутрієнтів і відносно низька вартість) були відомі раніше. Сьогодні ЕП починає займати позицію важливого компонента в наданні допомоги пацієнтам в критичних станах.
Виявилося, що кишечник відіграє центральну роль в генезі метаболічних зрушень при критичних станах. Крім забезпечення організму необхідними поживними речовинами, кишечник виконує імунну, ендокринну та бар'єрну функції.
Для збереження цілісності слизової оболонки самого кишечника поряд з численними ендогенними факторами необхідна наявність в просвіті поживних інгредієнтів. Слизова оболонка кишечника постійно оновлюється, має високу ступінь метаболічної активності і, таким чином, є більш вразливою для ішемії і гіпоксії.
Крім того, якщо відсутнє адекватне надходження поживних речовин в епітеліоцити, знижується їх здатність до регенерації і втрачається бар'єрна функція кишечника, перш за все захист від величезної кількості мікроорганізмів, які там «живуть і працюють».
Наведені патофизиологические дані можуть бути основою для застосування ентерального харчування як компонента інтенсивної терапії з метою зменшення ризиків поліорганної недостатності та сепсису.
Разом з тим, щоб стати пріоритетним способом нутритивной підтримки, ентеральне харчування має відповідати трьом наступним вимогам:
- бути безпечним, тобто його використання не повинно призводити до серйозних побічних ефектів і ускладнень;
- повністю задовольняти потреби організму в макро- і мікронутрієнтів;
- передбачати модифікацію компонентів в складі харчових дієт в залежності від клінічного стану пацієнтів.
Для засвоєння основних енергосубстратов необхідне застосування мікронутрієнтів (залізо, фолієва кислота, вітаміни груп В, С, D, мікроелементи).
Крім того, відомо, що у пацієнтів, які перебувають у ВІТ, ентеральний спосіб харчування дозволяє краще контролювати рівень цукру в крові і запобігає виникненню ускладнень, викликаних гіперглікемією, у критичних пацієнтів з цукровим діабетом або у хворих зі стресовим підвищенням цукру в крові.
Слід зазначити, що численні дослідження продемонстрували небезпеку стресовій гіперглікемії і погіршення наслідків критичних станів при рівнях глікемії понад 6,1 ммоль / л. Для підтримки рівня глікемії необхідні додаткові лікувальні заходи:
- Рівень глікемії більше 15 ммоль / л, якщо вона одночасно конкурентної гипертриглицеридемии є показанням для використання в якості донаторов енергії при повному парентеральному харчуванні переважно жирових емульсій.
- Використання концентрованих розчинів глюкози для парентерального харчування можливо лише при зниженні рівня глікемії менше 15 ммоль / л.
- Для корекції гіперглікемії необхідно використовувати тільки внутрішньовенний спосіб введення інсуліну (через инфузомат або дозатор).
Протипоказання до проведення ентерального харчування
- паралітична і механічна непрохідність кишечника;
- неконтрольована діарея (> 500 мл на добу або в кількості, що перевищує обсяг рідини у вигляді харчування);
- неконтрольована блювання;
- свищі шлунково-кишкового тракту з великим об'ємом втрат;
- триваюче шлунково-кишкова кровотеча;
- шок, нестабільність гемодинаміки.
Доцільно розглянути можливість застосування гастрального зондового харчування у всіх пацієнтів при відсутності протипоказань.
Протипоказання до гастральной зондового харчування:
- непереборна нудота / блювота;
- виражений рефлюкс (гастральной-стравохідний);
- гастропарез;
- хірургічне втручання на стравоході або кардіальним відділі шлунка.
При незадовільною толерантності до гастральной харчування рекомендують застосовувати промоторні агенти. Препаратом першого вибору є метоклопрамід. Він діє як антагоніст допамін-2-рецепторів, збільшуючи холинергическую скоротливу активність виходу зі шлунка, дванадцятипалої і тонкої кишки.
До препаратів другого ряду відносять еритроміцин, який збільшує вивільнення мотіліна ентерохромафінних клітинами дванадцятипалої кишки і підвищує скоротливу здатність д венадцатіперстной кишки. Разова доза еритроміцину становить 100-200 мг внутрішньовенно.
Парентеральне харчування у пацієнтів ВІТ
Парентеральне харчування (ПП) (грец. Para - «мимо», enteron - «кишка») - спосіб штучного харчування, при якому харчові речовини доставляються в організм не через шлунково-кишкового тракту, а внутрішньовенно.
Показання до проведення парентерального харчування
- передопераційна підготовка хворих для поліпшення результатів хірургічного втручання;
- неможливість введення зонда для ЕП;
- нефункціонірующіх ШКТ (непереборна блювота, профузная діарея);
- виражена білкова або білково-енергетична недостатність у пацієнта;
- необхідність тимчасового виключення шлунково-кишкового тракту;
- неможливість адекватного забезпечення харчуванням через зонд;
- хіміо- та променева терапія з приводу онкологічних захворювань;
- печінкова або ниркова недостатність;
- післяопераційний період, коли неможливо харчування через шлунково-кишкового тракту;
- виражений катаболізм, коли тільки ЕП не дозволяє впоратися з втратами і дефіцитом протеїнів.
Протипоказання
- рефрактерний шок;
- виражена серцева декомпенсація (загроза набряку легенів);
- неконтрольована артеріальна гіпертензія (гіпертонічний криз);
- значна дегідратація або гіпергідратація;
- значні порушення кислотно-лужного балансу, іонного балансу і осмолярності крові;
- декомпенсація цукрового діабету;
- анафілаксія на складові компоненти поживних сумішей;
- жирова емболія;
- непереносимість окремих складових харчування.
Хочемо звернути увагу на те, що виділені нами курсивом протипоказання до ПП, які стосуються в основному хворих на цукровий діабет, можна вважати відносними і тимчасовими. І дегідратація, і порушення кислотно-лужного балансу, іонного балансу і осмолярності крові - це прояви декомпенсації цукрового діабету. На тлі проведення інтенсивної терапії відбувається нормалізація цих параметрів, а, отже, зменшується кількість протипоказань до проведення парентерального харчування.
Якщо ЕП протипоказано або його мета не досягається і зберігається необхідність нутритивной підтримки, цільова група ASPEN рекомендує застосування ПП. Якщо показано ПП, цільова група рекомендує проводити доставку нутрієнтів з використанням однопросветному центрального катетера, введеного через периферичну вену.
Центральний венозний доступ, як правило, необхідний для призначення високоосмолярних сумішей ПП для повного забезпечення поживних потреб (рекомендація С). Периферичний катетер для венозного доступу може використовуватися для введення нізкоосмолярних сумішей (<850 мОсм/л), предназначенных для частичного удовлетворения питательных потребностей и уменьшения негативного энергобаланса (рекомендация С).
ПП може бути додатковим, коли застосовується в поєднанні з зондовим або пероральним харчуванням, і повним, коли всі нутрієнти вводяться тільки внутрішньовенно. Переваги та недоліки ПП при критичних станах наведені в табл.
Основні принципи призначення парентерального харчування
До складу препаратів, які використовуються для парентерального харчування, входять ті ж харчові речовини, що і при звичайному ЕП. Однак слід враховувати, що поживні речовини проходять природні шляхи розщеплення складних речовин до необхідних інгредієнтів, вони вводяться вже в вигляді амінокислот, розщеплених жирів і вуглеводів.
Повний ПП повинно бути повноцінним: всі необхідні нутрієнти (амінокислоти, вуглеводи, жири, вода, електроліти, вітаміни і мікроелементи) повинні бути представлені в необхідній кількості. Однак ПП дає унікальну можливість пристосовувати прийом нутрієнтів до потреб пацієнтів шляхом адаптації складу харчової суміші в залежності:
- від метаболічних порушень, обумовлених хворобою і / або органної дисфункцією;
- співіснують дефіцитів або перевантажень;
- показань для забезпечення субстратами, які можуть впливати на наслідки хвороби завдяки своїми фармакологічними властивостями (наприклад, глутамін, антиоксиданти, розгалужені амінокислоти).
Для точного планування складу парентеральної суміші надзвичайно важливо:
- визначення метаболічного статусу пацієнта і впливу хвороби на метаболізм;
- розрахунок потреб пацієнта;
- визначення мети лікування.
Розрізняють декілька режимів парентерального харчування:
- цілодобове введення нутрієнтів (оптимально для хворих в стаціонарі; найкраща толерантність і утилізація субстратів);
- подовжена інфузія протягом 18-20 годин (хороша толерантність; в інтервалах слід внутрішньовенно вводити 5% глюкозу);
- циклічний режим - інфузія протягом 8-12 годин (зручно при домашньому парентеральномухарчуванні).
Все нутрієнти поділяють на донатори енергетичного матеріалу (вуглеводи, ліпіди) і донатори пластичного матеріалу (амінокислоти і білки). Класичне правило парентерального харчування свідчить, що тільки одночасне застосування донаторів енергетичного і пластичного матеріалу дозволяє досягти синтезу білка як остаточного результату нутритивной підтримки.
Мінімальна кількість вуглеводів при ПП має становити близько 2 г / кг глюкози щодня. Гіперглікемія (глюкоза> 10 ммоль / л) асоціюється з підвищенням летальності у хворих в критичних станах і збільшенням частоти інфекційних ускладнень.
Як зниження, так і підвищення летальності у пацієнтів ВІТ спостерігалося при підтримці концентрації глюкози в крові 4,5-6,1 ммоль / л. В даний час однозначних рекомендацій з цього питання немає. З'ясувалося, що кількість випадків тяжкої гіпоглікемії (<2,2 ммоль/л) увеличивалось у пациентов со строгим контролем гликемии. На сегодняшний день проведено несколько мультицентровых исследований (например, NICESUGAR), которые показали, что строгий контроль нормогликемии приводит к тяжелым осложнениям, связанным с гипогликемией, без улучшения выживаемости пациентов.
Жирові емульсії повинні бути складовою частиною ПП для забезпечення енергії і введення есенціальних жирних кислот у пацієнтів, які тривалий час перебувають у ВІТ. Жирові емульсії для інфузій (LCT, МСТ або змішані) можуть застосовуватися (призначатися) в кількості від 0,7 до 1,5 г / кг маси тіла, починаючи з 12-24 годин.
Якщо ПП показано, збалансовані амінокислотні суміші повинні вводитися в кількості 1,3-1,5 г / кг ідеальної маси тіла щодня, одночасно з адекватним споживанням енергосубстратов. Ці амінокислотні розчини повинні містити 0,2-0,4 г / кг / сут L-глутаміну (приблизно 0,3-0,6 г / кг / сут аланин-глутаміну дипептида).
Введений парентерально глутамин покращує глікемічний контроль через кілька потенційних механізмів:
- через метаболізм глутаміну до глюкози в глюкозо-глутамінової циклі;
- збільшення секреції інсуліну;
- підвищення чутливості до інсуліну в поперечно-смугастої м'язової тканини;
- збільшення окислення вільних жирних кислот;
- зниження відповіді запальної реакції.
Було доведено, що глутамін покращує чутливість до інсуліну у тяжкохворих пацієнтів. 2 багатоцентрових клінічних випробувань показали, що у хворих, які отримували збалансоване повне парентеральне харчування, яке включало глутамин, спостерігалося зниження частоти інфекційних ускладнень і поліпшення метаболічних показників.
Останнім часом багато дослідників відзначають нові можливості проведення ПП в результаті появи нових інфузійних засобів. Зокрема, мова йде про можливість одночасного застосування суміші амінокислот і препаратів з альтернативними джерелами енергії. Цікавою і перспективною комбінацією є введення вітчизняних розчинів Амінол і Елюксіл.
Про роль глюкози в програмах ПП вже говорилося вище. Але в багатьох клінічних ситуаціях при лікуванні пацієнтів відділень інтенсивної терапії слід уникати надмірного введення глюкози і вираженої гіперглікемії. Тому цікаво придивитися до інших - альтернативним - джерел енергії.
Одним з них може бути ксиліт - п'ятиатомний спирт, який при введенні швидко включається в пентозофосфатний цикл метаболізму. На відміну від фруктози і сорбіту ксиліт не викликає зниження в печінці аденіннуклеотидів (АТФ, АДФ, АМФ), безпечний при введенні хворим, які мають чутливість до фруктози або дефіцит ферменту фруктозо-1,6-дифосфатази.
Вважається, що ксиліт має більшу антикетогенну, азотосберегающее дію, ніж глюкоза, і однаково добре засвоюється як в передопераційному, так і в післяопераційному періоді. З огляду на, що ксиліт є джерелом енергії з незалежним від інсуліну метаболізмом, діє антикетогенно і ліпотропно, він може використовуватися в комплексі парентерального харчування хворих.
Однак потрібні ще додаткові експериментальні і клінічні дослідження комбінації цих речовин для того, щоб остаточно визначити роль і місце цих препаратів в лікуванні і програмах парентерального харчування пацієнтів відділень інтенсивної терапії.
Проблема адекватного і повноцінного клінічного харчування хворих, що знаходяться на лікуванні у відділеннях інтенсивної терапії, залишається в центрі уваги багатьох клініцистів. Проведення комплексу сучасного ентерального і парентерального харчування дозволяє запобігати виникненню ускладнень і побічних реакцій у пацієнтів відділень інтенсивної терапії.