Нормальна ультразвукова анатомія і фізіологія матки і яєчників ультразвукова діагностика в

Нормативи розмірів шийки і тіла матки у жінок реподуктівного віку з урахуванням акушерсько-гінекологічного анамнезу представлені в таблиці 1 [1]. Потрібно відзначити, що на розміри матки впливають не тільки попередні вагітності, але і фаза менструального циклу - матка щодо зменшена в проліферативну фазу і щодо збільшена в кінці секреторною фази. Розміри матки можуть незначно змінюватися в залежності від методики дослідження. При ТАВ товщина тіла може бути кілька зменшена за рахунок здавлення переповненим сечовим міхуром, і навпаки, при ТВІ - кілька збільшена за рахунок підвищення тонусу міометрія.

Таблиця 1. Розміри матки в репродуктивному віці (M ± SD) [1]

Товщина шийки (см)

Ширина шийки (см)

Форма матки грушоподібної, а після багаторазових вагітностей має тенденцію до округлості. Міометрій в нормі має середню ехогенність, яку можна порівняти з ехогенності паренхіми незміненій печінки, підшлункової залози а також коркового шару нирок.

Ультразвукову анатомію ендометрія доцільно розглядати стосовно до різних фаз менструального циклу (мова буде йти про так званому "ідеальному" циклі, що триває 28 днів, з овуляцією на 14-й день [2]).

У фазу ранньої проліферації (5-7 дні циклу) ендометрій має відносно низьку ехогенність і однорідну ехоструктуру. Товщина коливається в межах 3-6 мм, складаючи в середньому 5 мм [3]. У центрі М-ехо вже в цей період може визначатися гіперехогенних тонка лінія, що представляє кордон дотику переднього і заднього листків ендометрія (рис. 1).

Рання проліферація.
ендометрій

На 8-10 дні циклу (середня проліферація) ендометрій кілька потовщується - в середньому до 8 мм (коливання 5-10 мм). Ехоструктури в порівнянні з попереднім періодом практично не змінюється (рис. 2).

На 24-27 дні циклу (пізня секреція) товщина ендометрію трохи зменшується - в середньому 12 мм (коливання 10-17 мм). Суттєвою особливістю цього періоду є висока ехогенність ендометрію в поєднанні з неоднорідною внутрішньої ехоструктури, за рахунок чого лінія змикання листків перестає візуалізувати (рис. 6).

ДОППЛЄРОГРАФІЧНА оцінка ендометрія має особливе значення при пошуку гінекологічної патології і повинна проводитися в ранню проліферативну фазу. Важливо підкреслити відсутність візуалізації внутріендометріального кровотоку в цей період [4].

У постменопаузі матка поступово зменшується в розмірах (таблиця 3).

Таблиця 3. Розміри матки в постменопаузі (M ± SD) [1]

Товщина шийки (см)

Ширина шийки (см)

Довжина тіла матки (см)

Товщина тіла матки (см)

Ширина тіла матки (см)

Постменопауза 1-5 років

постменопауза
> 5 років

Порожнина матки в постменопаузі вдає із себе М-ехо в вигляді тонкої гіперехогенних лінії товщиною 1-2 мм (рис. 8). Допустимої верхньою межею норми в постменопаузі слід вважати товщину М-ехо не більше 4-5 мм (більш докладно в розділі "Патологія ендометрію"). При допплерографическом дослідженні в постменопаузі в нормі інтраендометріальний кровотік не візуалізується [4].

Порожнина матки в постменопаузі

Яєчники зазвичай розташовуються на бічних стінках тазу в так званих яєчникових ямках - поглибленнях парієтальної очеревини у місця ділення загальної клубової артерії на зовнішню і внутрішню. Ехографіческі їх можна візуалізувати в основному збоку від матки, але нерідко вони визначаються кзади від неї або примикають до одного з маткових кутів. Як вже зазначалося, при ускладненнях в пошуку яєчника анатомічними орієнтирами можуть служити розташовані в безпосередній близькості внутрішні клубові артерія та вена. У нормі яєчники добре рухливі і досить легко зміщуються при натисканні трансвагінальним датчиком. Форма яєчника овоидная і сплюснута спереду назад [5]. У репродуктивному віці ехографічні розміри яєчників коливаються в значних межах (таблиця 4), причому це у великій мірі залежить від цілого ряду чинників: вік, репродуктивний анамнез, фаза менструального циклу, прийом оральних контрацептивів і т.д.

Таблиця 4. Розміри яєчників в репродуктивному віці. [Власні дані]

Розміри правого і лівого яєчників у фазі ранньої проліферації майже однакові, проте потім вони можуть істотно відрізнятися в залежності від кількості та розмірів антральних і домінантного фолікулів, а також жовтого тіла. Таким чином, для виявлення патологічного збільшення яєчників дослідження повинне проводитися на 5-7 дні менструального циклу, при цьому вирішальним слід вважати визначення не лінійних розмірів, а обсягу, який в нормі не перевищує 10 см3.

На більшій частині поверхні яєчник не має серозної оболонки і покритий лише одним шаром мезотеліальних клітин, що утворюють поверхневий (зародковий) епітелій. Функцію відсутньої капсули виконують фіброзіроваться поверхневі шари коркового шару [6]. Ехографіческі вищеописані анатомічні структури не візуалізуються. Місце входження магістральних судин називається воротами яєчника, впевнено визначається під час ультразвукового дослідження тільки за допомогою кольорової доплерографії.

Внутрішню анатомію яєчника, так само як і матки, доцільно розглядати стосовно до різних фаз менструального циклу. Строма яєчника, що представляє сполучно-тканинну основу коркового речовини, ехографічно візуалізується як зона середньої ехогенності, переважно розташована в центральних відділах органу (рис. 9).

Рання фолікулярна фаза.
Яєчник.

Корковаречовина яєчника містить фолікули різного ступеня зрілості (фолікулярний апарат). Численні (сотні тисяч) прімордіальние, первинні, і вторинні фолікули не визначаються при ехографії, оскільки їх розміри не перевищують 400 мкм.

У фазу ранньої проліферації або ранньої фолікулярної фази (5-7 дні циклу) візуалізіруемую частина фолікулярного апарату представляють в основному 5-10 третинних, або антральних фолікулів. Останні мають вигляд округлих ехонегатівних включень діаметром 2-6 мм, розташованих переважно по периферії яєчника (рис. 9). Мережа спіральних судин навколо розвивається фолікула виникає вже на початку антральной фази. При цьому кровоток візуалізується у вигляді нечисленних колірних локусів в стромі і по периферії антральних фолікулів (рис. 10).

На 8-10 дні циклу (середня проліферація або середня фолікулярна фаза) зазвичай з'являється домінантний фолікул (рис. 11), діаметр якого вже становить 12-15 мм і продовжує збільшуватися, в той час як зростання інших фолікулів зупиняється, і вони досягнувши 8 10 мм в діаметрі, піддаються атрезії (що ехографічно визначається в поступовому зменшенні і зникненні до кінця менструального циклу). Кровопостачання домінантного фолікула зазвичай відбувається за рахунок двох-трьох стромальних артерій, як правило, візуалізуються по периферії, або навіть в стінці останнього (рис. 12). При цьому допплерометрические показники стромальних артерій і артерій домінантного фолікула достовірно не відрізняються.

Середня фолікулярна фаза.
Домінантний фолікул.

Середня фолікулярна фаза.
Васкуляризация домінантного фолікула

У фазу пізньої проліферації або пізньої фолікулярної фази (11-14 дні) домінантний фолікул збільшується на 2-3 мм в день, досягаючи до моменту овуляції 18-25 мм (в середньому 20 мм). До прогностичним ознаками овуляції, що свідчить про те, що остання відбудеться в найближчі кілька годин, відносяться: діаметр домінантного фолікула 18 мм, подвійний контур навколо останнього, а також фрагментарне потовщення і нерівність внутрішнього контуру домінантного фолікула. Васкуляризация домінантного фолікула стає суб'єктивно більш помітною в порівнянні з іншими фолікулярними структурами теж тільки напередодні овуляції (рис. 13).

Пізня фолікулярна фаза.
Прогностичні ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ ознаки овуляції - гіперваскуляризація домінантного фолікула, ІР = 0.45

Якісні зміни кровопостачання домінантного фолікула в цей період характеризуються зниженням резистентності у порівнянні з іншими інтраоваріальнимі артеріями [7]. A. Kurjak і S. Kupesic вважають, що прогностичними допплерівський ознаками овуляції слід вважати злиття колірних локусів по периферії фолікула до появи "кільця" і зниження індексу резистентності до 0.5 і менше [8]. Про що сталася овуляції ехографічні можна судити по зникненню домінантного фолікула або зменшення його розмірів з деформацією стінок і появою ехогенності вмісту в порожнині, а також появи рідини в дугласовом просторі [9].

Для фази ранньої секреції або ранньої лютеїнової фази (15-18 дні) характерна поява в місці овуляції жовтого тіла діаметром 15-20 мм (зазвичай менше домінантного фолікула), які мають неправильну форму, нерівні контури, і надзвичайно різноманітну внутрішню ехоструктуру різного ступеня ехогенності (рис . 14). Цей своєрідний ехографіческій поліморфізм легко пояснити морфологічним субстратом ядра жовтого тіла, що представляє собою кров'яний згусток в різного ступеня тромбоутворення і лізису [10].

Протягом перших же днів після овуляції навколо жовтого тіла формується щільна, багатошарова судинна мережа, особливо виражена в фазу розквіту. На колірних допплерограммах навколо жовтого тіла з'являється виражене колірне кільце (рис. 17-19), кровотік в якому відрізняється високими значеннями швидкості і низьким опором (рис. 20). Це типово для бурхливої ​​фізіологічної неоваскуляризации.

Квітуче жовте тіло.
Колірна доплерографія.

Розквіт жовтого тіла.
Колірна доплерографія.

Розквіт жовтого тіла.
Енергетична доплерографія.

Допплерометрия квітучого жовтого тіла.
Висока МАС і низький ІР.

На 24-27 дні циклу (пізня секреція або пізня лютеиновая фаза) "згасаюче" жовте тіло зменшується в розмірах (10-15 мм), його ехогенність дещо підвищується, а ехоструктура стає більш однорідною. При цьому жовте тіло ехографічно нерідко починає погано візуалізується (рис. 21). При відсутності вагітності кровопостачання жовтого тіла починає змінюватися приблизно до 9 дня після овуляції. Тканина жовтого тіла починає піддаватися лютеолизе, капіляри скорочуються і редукуються, що характеризується помітним збіднінням місцевого кровотоку (рис. 22).

Пізня лютеиновая фаза.
Жовте тіло візуалізується з працею.

Пізня лютеиновая фаза.
Згасаюче жовте тіло.
Колірна доплерографія.

Під час менструації жовте тіло вже, як правило, не визначається, або на його місці зберігається нечітка ехоструктури підвищеної ехогенності діаметром 2-5 мм (біле тіло), яке зазвичай безслідно зникає протягом наступного менструального циклу. Доведено, що не проходить біле тіло у вигляді рубця зберігається тільки після гравідарної жовтого тіла [6]. Циркуляція крові в судинах зникаючого жовтого тіла припиняється, а самі судини зникають протягом перших трьох днів менструації.

Таблиця 5. допплерометричне показники нормального інтраоваріального кровотоку [15]

Максимальна артеріальна швидкість (МАС)

Мінімальний індекс резистентності (мінують)