Нейролептичний синдром - це

Загальна характеристика

Патогенез нейролептического синдрому не до кінця зрозумілий, але фармакологічні властивості антипсихотиков дозволяють припустити, що в його основі лежить блокада дофамінових рецепторів в нігростріарной шляху і пов'язане з цим вивільнення глутамату. призводять до дисбалансу нейротрансмітерів. пошкодження базальних гангліїв і підкоркових таламических зв'язків [4]. а також компенсаторного посилення синтезу і вивільнення дофаміну [5]. Для виникнення екстрапірамідних розладів необхідний рівень зв'язування D2-рецепторів від 75% і вище [6]. Ризик екстрапірамідних розладів існує, в більшій чи меншій мірі, при застосуванні всіх антипсихотичних засобів, хоча деякі з екстрапірамідних порушень (наприклад, пізня дискінезія) частіше виникають при терапії типовими нейролептиками. З іншого боку, акатизія і злоякісний нейролептичний синдром. мабуть, однаково часто виникають при терапії як типовими антипсихотиками, так і атиповими. рисперидоном (рісполептом), оланзапин (Зіпрекса), кветіапіном (Сероквелем), Арипіпразол (Абіліфай) і ін. [7]

Розвиток гострих екстрапірамідних розладів є фактором ризику виникнення в подальшому хронічних екстрапірамідних порушень, таких як, наприклад, пізня дискінезія [13]. При лікуванні екстрапірамідної симптоматики часто використовуються коректори, але застосування їх доцільно лише при гострих розладах, а переваги довгострокового лікування з використанням таких препаратів сумнівні, оскільки вони викликають інші побічні ефекти з боку нервової системи [14]. погіршення когнітивних функцій при прийомі холинолитических засобів, таких як циклодол [15]; депресія і серцево-судинні побічні ефекти при прийомі бета-блокаторів.

Лікарський паркінсонізм. він же акінетогіпертоніческій синдром

Зустрічається в 15-60% випадків при прийомі антипсихотиков [16]. обумовлений зниженням дофаміну в нігростріарной шляху [17] і пов'язаним з цим підвищенням глутамату і ацетилхоліну.

Клінічні прояви і чинники ризику

Симптоматика включає в себе брадикінезію (уповільнений темп рухів, труднощі початкових рухів, труднощі поворотів), ригідність (скутість, напруженість м'язів), симптом зубчастого колеса (уривчастість, ступінчастість рухів), постуральну нестійкість (нездатність утримувати рівновагу, труднощі ходьби, падіння), тремор кінцівок, голови, мови, маскообразное особа, уповільнення мовної діяльності, згорблену позу, семенящая ходу і гіперсалівацію (слинотеча), мікрографію, себорею. Якщо ці симптоми досягають вираженому ступені, може розвиватися акинезия, неотличимая від кататонії. аж до повної знерухомлених. Паркінсонізм часто поєднується з дискінезіями і дистоніями [10].

Даний синдром з'являється, як правило, в перші дні або тижні лікування і найбільш часто зустрічається у людей похилого віку, жінок, людей, що мають родичів з хворобою Паркінсона, а також у випадках, коли рухові порушення спостерігалися і раніше [1]. і / або у пацієнтів, які приймають високопотентних нейролептики. Крім того, великий ризик паркінсонізму у пацієнтів, які страждають когнітивними порушеннями [18]. Особливо часто лікарський паркінсонізм розвивається в ході терапії типовими антипсихотиками, в першу чергу тими з них, які мають слабку афінності до серотонінових і холинорецепторам (галоперидол. Фторфеназін. Тріфтазін і ін.) [10]. При застосуванні атипових нейролептиків (клозапін. Оланзапін. Кветіапін і ін.) Паркінсонізм майже не зустрічається, за винятком рисперидону в дозі 8 мг / сут і вище.

Лікарський паркінсонізм традиційно вважається оборотним, але іноді (щонайменше в 10% випадків) його симптоми можуть зберігатися тривалий час навіть після скасування нейролептика. [1]

Краще лікування паркінсонізму - профілактика, зокрема відмова від призначення можуть викликати його препаратів, якщо призначення це не є строго необхідним [1]. У разі, якщо на тлі вже розвинулися симптомів антипсихотичний препарат не можна скасувати, знизити дозу або замінити його препаратом, пов'язаним з меншим ризиком екстрапірамідних розладів, необхідно призначити фіксовану дозування коректора (наприклад, антихолінергічного засобу: циклодола. Акінетон. Біперидену - або антагоніста глутаматних рецепторів амантадина сульфату) і зменшити дозу нейролептика до мінімально ефективної. Крім того, бажано призначення вітаміну B6 [21]. Дофамінергічні препарати при лікарському паркінсонізмі зазвичай неефективні [10]. Амантадин рідше викликає побічні дії, ніж циклодол [22]. і набагато більш ефективний при паркінсонізмі [10]. Використання антихолінергічні засоби збільшує ризик пізньої дискінезії; крім того, погіршує когнітивні показники і послаблює вплив нейролептиків на позитивні розлади [23] [24] [25].

У літніх хворих повинні використовуватися більш низькі дози антипаркинсонических коштів (наприклад, 1 мг бензтропін 2 рази на добу). У деяких випадках може допомогти перехід на нізкопотентних нейролептики (особливо тиоридазин), але кращий переклад пацієнта на атипові антипсихотики.

Гіперкінетогіпертоніческій синдром

На тлі підвищеного тонусу м'язів виникають різні гіперкінези (тики. Тремор. Стану непосидючості).

гіперкінетичний синдром

Стан, що характеризується наявністю гіперкінезів на тлі нормального тонусу скелетної мускулатури. Виявляється у вигляді акатизии (непосидючості) - непосидючості. почуття «занепокоєння» в ногах, зазвичай з відтінком тривоги, безсоння - і тасікінезіі - прагнення постійно міняти положення тіла. Крім того, цей синдром може проявлятися у вигляді хореоформних (складних рухів, схожих на насильницький танець), атетоїдную (мимовільних різких рухів кінцівок), оральних (мимовільних рухів м'язів обличчя).

діскінетіческій синдром

Пізня дискінезія (ПД) являє собою синдром тривалий час зберігаються або постійних аномальних мимовільних рухів. Найбільш часто пізня дискінезія викликається тривалим прийомом типових нейролептиків (близько 5% хворих на рік). Клінічно пізня дискінезія проявляється у вигляді мимовільних рухів мови, м'язів обличчя і шиї, верхніх і нижніх кінцівок, м'язів тіла або, іноді, м'язових груп, сприяють актам дихання і ковтання. Спочатку зазвичай з'являються руху щечно-мовних і жувальних м'язів у вигляді «штовхання» мови (часто доступне спостереженню як виштовхування мови через щоки або губи), висовування мови, плямкання губами, стиснення губ, жувальних рухів і надування щік. На початкових етапах ПД можуть відзначатися надмірні безцільні руху лицьових м'язів, включаючи гримасничанье, моргання і швидкі, подібні тику, руху лицьових або періорбітальних м'язів. Хоча ці рухи іноді буває важко відрізнити від стереотипних поз, що виникають спонтанно у хронічно хворих психозами, симптоми ПД в цілому здаються менш довільними і носять більше хореоатетоїдні характер.

ПД рідко з'являється у пацієнтів, що приймають нейролептики менше 3-6 місяців. Існує лише один твердо встановлений фактор ризику розвитку ПД - це застосування типових нейролептиків у осіб старше 50 років. Деякі дані вказують на те, що у жінок, в порівнянні з чоловіками, ризик ПД вище. Є суперечливі дані про те, що у пацієнтів з афективними розладами ризик розвитку ПД вище. Переривчастий режим прийому нейролептиків (особливо у хворих з афективними розладами) також підвищує ризик розвитку ПД. Немає достовірних відомостей, що той чи інший з типових нейролептиків частіше або рідше інших викликає ПД. Немає також чіткої кореляції між розвитком паркінсонізму в ході лікування нейролептиками і ризиком ПД. Є дані, що хронічне використання антихолінергічних засобів може збільшувати ризик ПД. Тому їх використання по можливості потрібно зводити до мінімуму.

З появою атипових нейролептиків. приймаючи рішення про продовження лікування пацієнтів, які отримують типові нейролептики і мають ризик розвитку ПД, лікар повинен враховувати безліч чинників. Вибір може залежати від клінічної ситуації. Зустрічаються пацієнти, у яких відзначається дуже хороший ефект нейролептиків без розвитку пізньої дискінезії; пацієнти з хорошим ефектом і мінімально вираженою ПД; пацієнти з хорошим ефектом і помірною або важкою ПД; пацієнти з недостатнім ефектом і мінімально вираженою ПД і, нарешті, пацієнти з поганим ефектом і важкої ПД. Виключаючи групу пацієнтів з хорошим антипсихотическим ефектом і відсутністю ПД, всі інші варіанти вимагають розгляду питання про переведення хворого на терапію атиповими антипсихотики. Перший курс терапії всім пацієнтам, особливо які мають високий ризик розвитку ПД (хворі літнього віку та інші групи ризику) або з наявністю ПД в анамнезі, слід проводити атиповими антипсихотики. Ми вважаємо, що необхідно переводити з типових на атипові антипсихотики навіть тих хворих, у яких відзначається хороший антипсихотичний ефект при відсутності ПД. Звичайно, перед зміною терапії у пацієнтів, що мають ризик заподіяння шкоди собі чи оточуючим, завжди слід проводити ретельну клінічну оцінку стану.

ПД часто виникає в той час, коли пацієнт ще приймає антипсихотик. Однак антипсихотичні препарати можуть маскувати симптоми ПД, і аномальні мимовільні рухи стають очевидними лише після скасування або зниження дози препарату. Коли через кілька днів або тижнів подібні симптоми зникають, вони розцінюються як дискінезія скасування. Якщо вони набувають стійкий характер, то визначаються як ПД. Хоча не існує надійних даних, що підтверджують, що дискінезія скасування віщує поява ПД при продовженні терапії нейролептиками, при її появі доцільно припинити лікування традиційними нейролептиками і призначити атипові антипсихотики.

У літературі існують суперечливі дані щодо прогнозу перебігу ПД у хворих, які продовжують приймати типові нейролептики. У деяких дослідженнях було виявлено прогресування ПД; інші спостерігали, що, розвинувшись, симптоми ПД можуть досягати фази плато або в деяких випадках зменшуватися.

Пізня дистонія, синдром відставленою рефрактерній дистонії, рідко відзначається у хворих на шизофренію, які тривалий час отримують типові нейролептики. Її клінічні прояви можуть перекривати картину ПД. Справжня природа і чинники ризику цього синдрому вивчені погано.

профілактика

Лікування ПД не існує. Тому найбільш оптимальним підходом є запобігання її розвитку шляхом обмеження використання типових нейролептиків лише тими ситуаціями, коли вони дійсно показані. Зокрема, пацієнти з афективними порушеннями, тривожними або особистісними розладами не повинні приймати типові нейролептики протягом тривалого періоду часу, якщо немає абсолютних доказів того, що клінічна користь переважує потенційний ризик розвитку ПД. У зв'язку з високим ризиком розвитку ПД доцільно також уникати тривалого застосування типових нейролептиків при лікуванні хворих із затримкою розумового розвитку, органічними синдромами, а також у літніх осіб.

Перед початком антипсихотичної терапії лікар завжди повинен ретельно обстежити хворого. Найкраще використовувати стандартизовану шкалу аномальних рухів, таку як Шкала аномальних мимовільних рухів (AIMS), видану Національним інститутом психічного здоров'я. Дане обстеження необхідно повторювати не рідше ніж раз на 6 місяців, по ходу антипсихотичної терапії. Якщо лікування нейролептиками має тривати рік, то лікарю слід спробувати знизити дозу або припинити прийом препарату і проводити оцінку після зниження дози або під час паузи в прийомі препарату. Якщо виявлені дані на користь розвитку ПД, лікар повинен обговорити ускладнення з пацієнтом і його сім'єю, щоб отримати інформовану згоду щодо продовження антипсихотичної терапії або переходу на атиповий антипсихотик.

Диференціальний діагноз

Існує безліч первинних неврологічних розладів, схожих з ПД.

Идиопатические дистонії (включаючи блефароспазм. Оромандибулярна дистонію, Синдром Мейжа (Meige), торсионную дистонію та ін.)

Постгіпоксіческая або постенцефалітіческій екстрапірамідні симптоми

Лікарські засоби та токсини, застосуванням яких можуть викликатися подібні розлади