Навколосуглобових резекція кістки - кісткова патологія, лікування при пухлинах кісток - хірургія і лікування

Навколосуглобових резекція кістки - одне з поширених оперативних втручань (оскільки пухлини в більшості випадків розвиваються в епіметафізарних зонах кісток) і один з найбільш старих видів збережених операцій [Левшин Л. 1910 і ін.]. Основним обґрунтуванням можливості проведення операції є та обставина, що пухлинний процес не переходить на гиаліновий хрящ, що покриває суглобовий кінець кістки, тому можливо зберегти не уражене пухлиною суставное хрящове покриття. Методика оперативного втручання при доброякісних пухлинах протягом XX в. зазнала ряд змін. На жаль, при цій локалізації пухлин, як уже зазначалося вище, найбільш часто виробляють екскохлеаціі, що слід вважати грубою помилкою.

Такі операції із застосуванням одних гострих ложок неприпустимі. Незважаючи на ретельно розроблену методику і хороше технічне виконання, спостерігався значний відсоток рецидивів. З 49 оперованих хворих рецидив відзначений у 12 (25%), в основному у хворих з остеобластокластома. Це вимагало подальшого вдосконалення методики.

Навколосуглобових резекція кістки з електрокоагуляції стінок порожнини. Метод електрокоагуляції мягкотканних, переважно поверхово розташованих пухлин застосовують в онкології давно. Ідея електрокоагуляції пухлин кісток запропонована А.Груцем в 1937 р який назвав цю операцію біологічної резекцією. Суть її полягає в оперативному виділення ураженого сегмента кістки, обробці його електрокоагулятором до повного знищення пухлинних клітин і зашивання рани. Оброблений електрокоагулятором відділ кістки залишається в організмі хворого.

При біологічної резекції на відміну від анатомічної зберігається безперервність кістки і лише тимчасово вимикається уражений сегмент, який, по А.Груце, є каркасом для наступних регенеративних процесів. Думка про термічній обробці кістки, ураженої пухлиною, висловив в 1927 р Р.Р. Шкідливий, який запропонував піддавати виварюванню сегмент кістки, резектувати разом з пухлиною, в киплячому фізіологічному розчині натрію хлориду протягом 40 хв і реплантіровать його на місце.

Відмінність методу Груц полягає в збереженні анатомічної безперервності кістки. А.Груца застосовує метод біологічної резекції при таких локалізаціях пухлини, при яких неможливо резецировать і реплантіровать уражений сегмент (кістки таза, хребет, ребра, лопатка). Т.Вітвіцкі почав використовувати обробку порожнин при часткових резекціях доброякісної пухлини. Методи не набули широкого поширення.

Після вивчення результатів застосування методу біологічної резекції в клініці, якою керує А-Груц в Варшаві, він був апробований і впроваджений Л.П.Кузьміной (1964) в клініці кісткової патології дорослих ЦІТО. Цей метод виявився настільки ефективним, що став операцією вибору у всіх хворих з гігантоклітинної пухлиною епіметафізарних області будь-якої локалізації, коли залишалися неураженими частина кортикального шару і хрящової покрив суглобової поверхні кістки.

Методика операції (якщо можливо, її виробляють при накладенні на кінцівку джгута). Здійснюють широкий доступ для оголення всієї ділянки кістки, де є найбільша поразка її кортикального шару. По можливості резекцію виконують так, щоб перетин долотом відбувалося через здорові ділянки кістки, і потім всю типову темно-червону або сіру тканину гігантоклітинної пухлини видаляють. Додатково прямим і желобоватий долотом січуть залишилися ділянки пухлинної тканини разом з кістковими пластинками до появи нормальної кісткової тканини. Іноді на частини субхондральній пластинки в невеликих поглибленнях залишаються пухлинні елементи. Міняють інструменти і ретельно коагулюють всю поверхню стінок утворилася порожнини до появи темної, місцями чорного забарвлення. При сумніві можна ще раз долотами зняти тонкий шар стінок порожнини і ще раз повторити коагуляцію. Пластику дефекту виробляють таким чином, щоб зміцнити субхондральну платівку кістки, а якщо вона відсутня, - зміцнити суглобовий хрящ плоскими фігурними шматочками кістки. При перших операціях порожнину заповнювали кортикальними алотрансплантату.

Однак перебудова аллотрансплантатов і заміщення порожнини кістковою тканиною відбувалися в обмежених масштабах і дуже повільно через утворення своєрідної шкаралупи з коагульованих тканин, що стикалися з гомотрансплантатами. Для усунення цих небажаних явищ С.Т.Зацепін запропонував і почав застосовувати розсічення долотом коагульованих тканин до появи кровотечі і заміщення порожнини не тільки гомотрансплантатами, але і аутотрансплантатами як з крила клубової кістки, так і з прилеглих відділів ураженого метафиза.

Цей прийом дозволив отримати більш швидке і повноцінне відновлення кісткової тканини, замещенной Ауто алотрансплантату.

При ретельно виконаної операції ми не спостерігали рецидивів. Хороші результати застосування даної методики у хворих з гігантоклітинної пухлиною слід пояснити тим, що ці пухлини мають особливий вид кровообігу і по судинах поширюються парабластоматозние метастази і пухлинні клітини, викликаючи зростання пухлини. При електрокоагуляції термічний вплив по судинах проникає значно далі і глибше, ніж по кісткової тканини. Перевагою цієї операції є те, що зберігається власний суглобовий кінець кістки, покритий гіалінових хрящем, тому у більшості хворих зберігається повний обсяг рухів в суглобі.

Хороші результати застосування навколосуглобових резекції з електрокоагуляції спричинили за собою перегляд вибору оперативного втручання. Якщо до цього часу ми через острах рецидиву широко ставили показання до резекції суглобового кінця кістки і аллопластике дефекту суглобовим трансплантатом, то після накопичення віддалених результатів стали по можливості відмовлятися від резекції суглобового кінця кістки і застосовувати навколосуглобових резекцію з електрокоагуляції.

Ми застосовували цю методику і при літичних формах остеобластома, коли процес захоплював не більше 2/5 суглобового кінця кістки, і не відзначили рецидиву навіть у тих 5 хворих, у яких мікроскопічно була виявлена злоякісна форма пухлини.

С.Т.Зацепін
Кісткова патологія дорослих

Доброякісні пухлини крижів, особливо неврогенного походження - неврилемома, нейрофіброми, досягають іноді дуже великих, навіть гігантських розмірів. Вони зміщують догори і деформують сечовий.

Мал. 43.14. Тератома крижів. а зруйновані III, IV, V крижові хребці - тератома видалена. Метастази раку в крижах виявлені у 72 пацієнтів (або 8%) з 908 оперованих з метастатичними.