Місце променевої терапії в лікуванні злоякісних лімфом - ваш медичний портал
Місце променевої терапії в лікуванні злоякісних лімфом
Н.В. Ільїн
Центральний науково-дослідний рентгенорадіологічний інститут МОЗ РФ, Харків
Томас Ходжкин був першим, хто припустив, що лімфаденопатія може бути проявом самостійного первинного захворювання, а не тільки вторинним інфекційним або метастатичним процесом. Термін "злоякісна лімфома" вперше ввів в 1871 р німецький хірург Billroth. Променева терапія як медична спеціальність почалася з лікування хворих на злоякісні лімфоми 100 років тому 11.09.1901 р коли професор William Pusey (Чикаго, США) провів одноразові опромінення уражених лімфовузлів різних регіонів у 2 хворих на лімфогранулематоз (ЛГМ), після чого пухлинні лімфовузли значно зменшилися. У наступному році (1902 г.) американський хірург Nickolas Senn на підставі ефекту Х-променів щодо пухлинних лімфовузлів у 2 хворих ЛГМ, припустив, що може бути ЛГМ буде виліковуватися за допомогою проміння Рентгена. Однак це сталося тільки через 60 років. Злоякісні лімфоми - ЛГМ і неходжкінських лімфом (НХЛ) - є потенційно виліковними іонізуючоїрадіацією новоутвореннями внаслідок високої радіочутливості трансформованих лімфоїдних клітин. Так, для клітин лімфоїдного походження D0 лежить в області 0,5 Гр. В даний час встановлено, що як при ЛГМ, так і при НХЛ пухлинної трансформації піддається По-лімфоцит. Крім того, лімфоїдні пухлини характеризуються відносно швидким ростом. Для НХЛ час подвоєння їх обсягу знаходиться в межах 20-40 днів (медіана 25 днів), а для лімфоми Ходжкіна - 30-70 днів (медіана 50 днів). Все це обумовлює хороший безпосередній протипухлинний ефект іонізуючої радіації, хоча є можливість прискореної репопуляціі вижили злоякісних клітин, в першу чергу, у хворих з несприятливими прогностичними факторами, що сприяє первинної резистентності і раннього рецидиву, особливо, при НХЛ високого ступеня злоякісності. У зв'язку з цим видається виправданою інтенсифікація курсу променевого лікування за допомогою прискореного мультіфракціонірованія дози радіації. Сучасні уявлення про механізми терапевтичної дії іонізуючої радіації дають додаткову аргументацію на користь застосування невеликих разових доз при променевій терапії злоякісних лімфом. Останнім часом вважається, що терапевтична ефективність іонізуючого випромінювання формується як за рахунок прямого пошкодження ядерної ДНК пухлинних клітин, так і за допомогою впливу на цитоплазматичні мембрани, пошкодження яких ініціює багатоступінчастий метаболічний шлях сигнальної трансдукції, що веде до різних біологічних реакцій, включаючи програмовану клітинну загибель (апоптоз ). В експериментах на лімфому мишей показано, що при дозах від 0,5 до 2,5 Гр зростання частоти апоптозних тілець корелювало зі збільшенням дози випромінювання, але подальше підвищення дози вже не позначалося на посиленні апоптозного відповіді клітин лімфоми. Це ще раз вказує на доцільність використання мультіфракціонірованія (1,2-1,5 Гр двічі в день) при променевої терапії злоякісних лімфом; при цьому інтервал між фракціями повинен бути не менше 4 год, коли має місце пік апоптозу. Історія розвитку променевої терапії злоякісних лімфом за 100 років - це, перш за все, історія розвитку методів опромінення хворих ЛГМ, які коротко представлені в таблиці 1. Таблиця 1.
Розвиток методів променевої терапії хворих на лімфогранулематоз.
Методика променевої терапії
Вперше зрозумів необхідність і почав опромінення не тільки пухлинного лимфоузла, але і всього лімфатичного регіону. 1931р. - перша публікація про 15 хворих, які лікувалися таким чином. Це стало причиною значного зниження місцевих рецидивів і першим значним успіхом радіотерапії.
179 хворих ЛГМ: 44% - живі більше 3 років, 10% - більше 10 років. Тільки променева терапія.
1. Вперше введено профілактичне опромінення, але тільки малими дозами (400-800 R) .2. Вперше показана можливість лікування хворих ЛГМ ранніх стадій за допомогою фракціонованого опромінення до високих доз (1800-5000 R) .3. Перше серйозне дослідження по виживаності хворих: 10-річна виживаність: Локалізований ЛГМ - I ст.-78%; II ст.-21% .Генералізованний ЛГМ - III-IV ст.-0%
H. Kaplan (Стенфорд, США) V. Peters (Торонто, Канада) Симбирцева Л.П. (Ленінград, СРСР)
Саме у хворих ЛГМ через необхідність опромінення глубокозалегающих вогнищ пухлини почалися клінічні випробування ЛУЕ.1. Мегавольтної джерела облученія.2. Введення крупнопольного опромінення - розширених полів, які дозволяють опромінювати значні обсяги тіла з включенням регіонів з пухлиною і зон субклінічного поширення (профілактичне опромінення). Одночасно опромінення великих відділів лімфатичної системи з захистом життєво важливих органов.Прімененіе великих фігурних полів стало стандартним і кращим, тому що дозволяє одночасно опромінювати багато різні по глибині залягання вогнища, скорочує терміни опромінення, кількість укладок за сеанс, спрощуючи завдання стикування полів.
Симбирцева Л.П. Виноградов В.М.
Розробка і впровадження нової методики системної променевої терапії - субтотального опромінення тіла у первинних хворих ЛГМ і у хворих з рецидивами, а також у хворих неходжкінські лімфоми.
Коритова Л.І. Ільїн Н.В.
Розробка методики прискореного мультіфракціонірованія дози радіації при крупнопольной променевої терапії первинних хворих ЛГМ
Початок рандомізованого дослідження по вивченню режиму мультіфракціонірованной дози у хворих ЛГМ (1,35 Гр 2 рази в день через 4 години до сумарної дози 40,5 Гр на опорні точки розрахунку).
Коритова Л.І., Ільїн Н.В.
Початок рандомізованого дослідження з вивчення субтотального опромінення тіла в разових дозах 1-1,5 Гр до сумарної дози 4-6 Гр на середній план як еквівалент (альтернативи) циклу ПХТ сорри (СVРР).
Впровадження методик мультіфракціонірованія дози і субтотального опромінення тіла хворих на злоякісні лімфоми в клінічну практику.
