Мезентеріальний тромбоз - причини, клініка, діагностика, лікування
Мезентеріальний тромбоз - припинення кровотоку в судинах брижі кишечника. Синоніми: тромбоз вісцеральних судин, мезентеральной інфаркт, интестинальная ішемія, синдром Ortnet II.
Артеріальна емболія: мерехтіння передсердь, пороки мітрального клапана або стан після перенесеного інфаркту міокарда з аневризмою - гострий мезентеральной тромбоз.
Артеріосклероз, артеріальні тромбози, артеріїт, діссеціірующая аневризма черевної аорти, аневризми вісцеральних артерій, компресія зовні: пухлини, Morbus Ormund (- ретроперитонеальний фіброз) - хронічне интестинальную порушення кровообігу.
Функціонально: нейро-васкулярної компресійний синдром Truncus coeliacus - здавлення судини діафрагмою в області Hiatus aorricus.
Ятрогенно: при операції на черевній артерії.
Неокклюзівная мезентериальная ішемія (NОMI): вазоконстрикція при гіповолемії, гіпотонії, сер-дечний недостатності, стенозі перешийка аорти, Steal-синдром; локалізація: перш за все в басейні A. mesenterica superior
Венозні мезентеріальні тромбози: первинні (ідіопатичний, багатофакторний) вторинні при тромбозі по-ротної вени, портальної гіпертонії, поліцитемії, лейкемії, після спленектомії. прийомі гір-мональних протизаплідних засобів і як ускладнення артеріального мезентериального тромбозу.
Три вісцеральні артерії (Truncus coeliacus, A. mesenterica sup. A. mesenterica inf.) Пов'язані між численними колатералями / анастомозами, тому стенози або закупорки часто є випадковою знахідкою при ангіографії.
Анастомози: до Rr. Oesophagei, анастомози Buhler (панкреатікодуоденальную аркади), анастомози Riolan (A. mesenterica sup.inf. - аркади на Colon transversum), а також до Plexus rectalis superior.
Хронічна закупорка вісцеральних судин протікає, як правило, безсимптомно унаслідок гарної коллатералізаціей і анастомозів (наприклад, аркади Ріолан).
При гострій оклюзії внаслідок коллатералізаціей розвивається геморагічна інфарцірація (кров проникає в капіляри, але її кількість недостатньо для перфузії, кров залишається в Капілья-лярах).
Класифікація
- Гострий мезентеральной інфаркт: в 90% випадків уражається A. mesenterica sup. в 2 рази частіше причиною інфаркту є емболія, ніж тромбоз - маніфестує під клінікою «гострого живота»
- Хронічна облітерація: частіше проксимальная оклюзія або альтерація A. mesenterica sup. Trun-cus coeliacus або стенози або оклюзія основного стовбура A. mesenterica inf.
- NOMI (неокклюзівная мезентеральной ішемія) до 50% випадків
- тромбоз мезентеріальних вен (відносно рідко)
Клініка мезентериального тромбозу
гостра оклюзія: гострі болі в животі, діарея аж до шоку (близько 6 годин), потім спокійний інтервал протягом 6-12 годин з відносно слабко вираженою локальної симптоматикою, незначні болі при значному погіршенні загального стану (стадія некрозу стінки кишки, «обман- чівий спокій »);
пізня фаза (> 12 годин, лімфогенний перитоніт): метеоризм, паралітична непрохідність тон кою кишки, гострий живіт (некроз), доскообразная напружена передня черевна стінка, блювота, кро-вяной пронос, внаслідок кровотечі в некротизовану черевну стінку.
1 стадія: скарг немає (випадкова знахідка при ангіографії)
2 стадія: постпрандіальна Angina abdominalis з small meal syndrom (відмова від прийому їжі внаслідок страху перед болями)
3 стадія: постійна абдомінальний біль. метеоризм, хронічна мальассіміляція (порушення травлення і всмоктування)
4 стадія: кишкова непрохідність. лімфогенний перитоніт, гангрена кишечника, гострий живіт
У пацієнтів з серцевими захворюваннями і болями в животі ніколи не можна забувати про можливість мезенте-ріального тромбозу.
Ускладнення. приєднання венозного тромбозу мезентеріальних вен до артеріальної оклюзії, лімфогенний перитоніт.
діагностика
Анамнез і клінічне обстеження: підозра на підставі клінічної картини, можливі стенотичних шуми над черевною стінкою.
Рентген: оглядовий знімок черевної порожнини: роздуті петлі тонкої кишки, можлива наявність рівнів рідини при кишкової непрохідності. Доказовим методом є ангіографія. внаслідок нестачі часу не рекомендується.
УЗД. можливе знаходження ембола в посудині, потовщення кишкової стінки (постішеміческій набряк) - пізній ознака.
Лабораторне обстеження: лейкоцитоз (15-20.000 або лейкопенія при сепсисі), ацидоз (підвищена-шення лактату внаслідок некрозу).
Діагностична лапароскопія і пробна лапаротомія при підозрі на гострий мезентеріальний інфаркт цілком виправдані. Своєчасна діагностика і втручання для того, щоб не втратити можливість реваскуляризації.
Дифдіагностика. гострий живіт, наприклад, перфорації виразок, панкреатит, кишкова непрохідність, аневризма черевної аорти.
Лікування мезентериального тромбозу
У 1-й стадії при хронічній оклюзії терапія не проводиться.
При тромбозі мезентеріальних вен: фибринолиз.
Неокклюзівная ішемія: папаверин системно або через Ангіографічнийознака катетер.
Показання: при гострому завжди показано, при хронічному - при наявності симптомів мезентериального тромбозу.
При гострому мезентеріальні інфаркті показана своєчасна (<6 часов) попытка реваскуляризации с помощью тромбэндартериэктомии и Patch-пластики, при необходимости анастомоз с дистально отсеченной селезеночной артерией после спленэктомии или аорто-мезентериальный Bypass аутологичной V. Saphena.
При інфаркті кишечника. резекція некротизованої частини кишечника як Ultima ratio. Поганий про-гноз, парентеральне харчування після тотальної резекції, можлива second lооk-операція після 24 годин.
Нейро-васкулярної компресійний синдром: терапевтичне розщеплення диафрагмального кільця.
Лікування в післяопераційному періоді: препарати, що знижують агрегацію тромбоцитів, при необхідно-сти антикоагулянтна терапія похідними кумарину при кардіальному порушення ритму.
Реваскуляризація A. mesenterica inf. в рамках оперативного лікування аневризми аорти показана, якщо відсутні анастомози Ріолан.
Прогноз при мезентеріальні тромбозі
Якщо є гострий мезентеріальний інфаркт: при тривалості захворювання понад 12 годин летальність 50-90%. Діагноз ставиться як правило пізно. Хронічна оклюзія: в 1 і 2 стадіях щодо хоро-ший прогноз, незначна операційна летальність.