Метропластіка - методи проведення, показання до операції
Пластичні операції на матці, або метропластіка - це реконструктивні хірургічні втручання, які полягають в усуненні деяких вроджених або придбаних порушень анатомічної будови органа з метою відновлення його дітородної функції.
Причини і види пластичних операцій
Основними показаннями до хірургічної корекції є аномалії розвитку матки і вростання плаценти в її стінку. Крім того, здійснюється метропластіка після кесаревого розтину, в результаті якого нерідко відбувається формування неспроможного післяопераційного рубця.
У числі різних аномалій розвитку, з приводу яких проводиться хірургічна корекція, найбільш частою причиною безпліддя і невиношування вагітності є дворога матка або наявність перегородки в її порожнині. Серед всіх жінок ця вроджена патологія зустрічається у 1-2%, серед жінок з повторними викиднями - приблизно у 15% і з безпліддям - у 4%.
гістероскопічна метропластіка
Гістероскопічна операція - це відносно простий, найбільш щадний і економічний метод хірургічної корекції внутрішньоматкової перегородки. Техніка операції полягає в попередньому розтягуванні порожнини матки під час гістероскопії фізіологічним розчином хлористого натрію, який, на відміну від інших розчинів, після всмоктування в кров не призводить до гемолізу (руйнування еритроцитів) і дає можливість уникнути зниження вмісту в крові іонів натрію.
Після цього за допомогою оптичних ножиць з широким оглядом, що дозволяють здійснювати дбайливі маніпуляції, або введеними в порожнину матки через додатковий телескопічний канал гачкоподібними ножицями жорсткої конструкції здійснюється поетапне, починаючи з нижнього відділу в сторону дна, розсічення перегородки строго по серединній лінії. Особлива обережність дотримується при наближенні до дна матки. Ці заходи дозволяють уникнути сильної кровотечі, оскільки в серединній зоні перегородки переважають фіброзні тканини з найменш вираженою судинної мережею.
Оптимальною є гістерорезектоскопіческій методика. Принцип виконання операції той же. Однак її переваги полягають в розтині тканин будь-якої товщини за допомогою спеціальних електродів у вигляді ножа, голки або прямої петлі способом електрохірургічної коагуляції. Це значно знижує ризик кровотечі і скорочує тривалість операції.
Крім того, гістерорезектоскопія забезпечує постійне видалення рідини зі згустками крові з порожнини матки, завдяки чому забезпечується якість операційного огляду, а також дозволяє об'єктивно контролювати кількості введеної рідини з метою запобігання ускладнень, пов'язаних з її надлишком.
Гістероскопічна метропластіка може також проводитися за допомогою лазерного променя - переважно, алюмоїттрієвого граната з ниодима, вуглекислотного або, рідше, даній операції. Техніка виконання операції багато в чому схожа з гістерорезектоскопії.
Відносними недоліками гістерорезектоскопії є включення пацієнтки в замкнуту мережу електричного струму і можливість пошкодження незмінених ділянок слизової оболонки. Останнє не виключено і при лазерному розтині перегородочной зони.
При використанні цих методик звичайно застосовується лапароскопічний контроль. Він дає можливість:
- більш точно визначати аномалії розвитку матки (сідлоподібна, дворога і т. д.) і характер деформації її порожнини;
- визначати товщину перегородки і м'язового шару в області дна матки і напрямок розрізу перегородки за рахунок просвічування освітлювальної системи ендоскопа через стінку (або за допомогою допоміжної оптичної системи), що дозволяє уникнути перфорації стінок;
- зміщувати кишкові петлі догори з метою запобігання їх пошкодження при випадковій перфорації маточного дна;
- в разі перфорації легко зупинити кровотечу і вшити перфоративное отвір.
Корекція за допомогою цих методик виключає формування рубців на матці. Тому вагітність після метропластікі гістероскопічного способом протікає, як правило, без будь-яких ускладнень, а пологи здійснюються через природні родові шляхи. Однак повністю виключити ризик розриву матки під час вагітності неможливо, оскільки після розтину товстої перегородки можливе значне стоншення міометрія, хоча це відбувається дуже рідко.
Частота нормальних пологів після такої хірургічної корекції становить близько 80%. У той же час, описані окремі випадки розривів матки під час вагітності, які можуть бути пов'язані як з випадковою перфорацією дна під час метропластікі, так і з його витончення після операції.
абдомінальний метод
У рідкісних випадках неможливості усунення патології описаним вище способом може бути застосована пластика по:
Метропластіка за методом Джонса полягає в лапаротомії, клиноподібної резекції матки в зоні розташування перегородки за допомогою трикутного розрізу в передньозадній площині з подальшим формуванням єдиної маткової порожнини. Розрізи у вигляді літери "V" проводяться в області передньої і задньої поверхонь органу. Вони захоплюють перегородку, а висічення проводиться разом з тканиною м'язового шару.
Після клиноподібної резекції разом з перегородкою здійснюється тришарове ушивання:
- Зближення переднього і заднього ділянок стінки за допомогою накладання швів на ендометрій і невелику частину м'язового шару.
- З'єднання швами глибоких шарів міометрія.
- Ушивання поверхневого шару міометрія і серозної оболонки.
Пластика по Томпкінс, на відміну від першої, полягає не в резекції ділянки маткової тканини, а в серединному розтині в передньо-задньому напрямку до порожнини, усунення перегородки і ушивання. В результаті цієї операції обсяг маткової порожнини більше, ніж при клиноподібної резекції.
Найбільш поширеним в практичному відношенні є метод Штрассмана, за допомогою якого може бути проведена не тільки корекція перегородки, а й здійснена метропластіка дворогій матки.
Суть операції полягає в наступних етапах:
- Проведення нижнесрединной лапаротомії, яка не тільки забезпечує широкий хірургічний доступ до органів малого таза, а й згодом полегшує проведення кесаревого розтину.
- Накладення на кожен матковий ріг лігатурних держалок, за допомогою яких матка виводиться (підводиться) в рану, розсічення дна в поперечному напрямку (між кутами) до порожнини, не доходячи двох сантиметрів до маткових труб.
- Розсічення перегородки з видаленням її надлишків, які виступають у вигляді гребеня.
- Ушивання розрізів матки двоярусним швом.
У разі розташування рогів на значній відстані один від одного і поділі їх широкої перегородкою виробляються розрізи в області дна кожного рогу по всій довжині органу на всю його товщину з клиноподібним захопленням перегородки, але не доходячи до внутрішнього зіву шийки. Після цього формується єдина порожнину шляхом накладення швів, які зближують миометрий обох маткових рогів.
Ці види метропластікі травматичні і зазвичай пов'язані зі значною крововтратою. Їх можливі наслідки - кровотечі в післяопераційному періоді, інфекційні ускладнення, пов'язані з лапаротоміческім доступом, патологічне прикріплення плаценти при вагітності, формування внутрішньоматкових синехій (спайок) і спайок в області інтерстиціального відділу маткових труб, особливо при пластиці дворогій матки, а також необхідність вирішення пологів кесаревим перетином в зв'язку з частим формуванням неспроможного рубця.
Метропластіка при вростання плаценти
Вростання плаценти є одним з видів порушення плацентації. Воно виражається у відсутності або истончении децидуальної оболонки і недостатній розвиток фібриноїдного шару. В результаті цього виникає патологічно надмірна зв'язок різного ступеня хоріонічний ворсин з міометрієм, загрозлива великою крововтратою під час пологів.
Це патологічний плацентарний вростання найбільш часто зустрічається в нижньому матковому сегменті, особливо при наявності неспроможного шва, а також серед жінок, вік яких перевищує 35 років. У випадках вростання основної маси плаценти в області нижнього сегмента рекомендується проведення горизонтального або вертикального донного (розріз матки в ділянці дна, а не нижнього сегмента) кесаревого розтину.
Після вилучення дитини і при відсутності можливості ручного відділення плаценти здійснюється метропластіка шляхом висічення ділянок стінки в області нижнього сегмента разом з вросла в них плацентою і подальшої пластики (ушивання) дефекту.
Метропластіка неспроможного рубця на матці
Формування неспроможного рубця є, переважно, ускладненням кесаревого розтину. З метою його корекції жінкам зазвичай пропонується відкрита лапаратоміческая операція, яка полягає в висічення рубця і накладені нові швів.
Відкрита пластика обумовлена необхідністю забезпечення широкого доступу до дефекту, розташованому в зоні хорошого кровопостачання і під сечовим міхуром, що пов'язано з вираженою кровотечею під час операції.
Лапароскопічна метропластіка супроводжується виділенням великих судин і тимчасовим накладанням на них м'яких затискачів з метою припинення кровотоку, що дає можливість уникнути небезпечної крововтрати під час операції. Після висічення рубця і проведення пластики затискачі знімаються.
Лапароскопічний метод дозволяє зменшити ступінь інвазивності хірургічного втручання і знизити ризик формування спайок в черевній порожнині. Для нього характерні косметичний ефект і малі терміни реабілітації.