локалізація пухлини

Якщо в ранніх дослідженнях зазначалося, що гастринома частіше локалізується в підшлунковій залозі, то нові діагностичні можливості, які використовуються в тому числі і при хірургічних втручаннях, показали можливу локалізується-цію гастрином поза кишечника і підшлункової залози. Встановлено, що понад 80% гастрином розташовані в анатомічної області, відомої як "треуголь-ник гастриноми". Межами трикутника є: місце злиття міхура і загального жовчного проток - зверху; точка між середньою і нижньою третинами дві-надцатіперстной кишки - знизу; і область з'єднання головки і тіла поджел-дочной залози - медіально. При внепанкреатіческім локалізації гастрином вони все частіше спостерігаються в дванадцятипалій кишці (більше 40%).

Диференціальна діагностика

Головною ознакою синдрому Золлінгера-Еллісона є гіпергастрі-Немія. Це викликає необхідність дослідження гастрину сироватки крові при багатьох клінічних станах (табл. 3-1). Середній рівень гастрину у здорових людей і у хворих зі звичайною виразкову хворобу, як правило, менше 150 пг / мл. Рівень гастрину у хворих з синдромом Золлінгера-Еллісона значно вище. Підвищений рівень гастрину спостерігається також і при інших заболева-пах (табл. 3-2). Найбільш часта причина гипергастринемии - атрофія фундаль-ної слизової оболонки шлунка, так як кислота шлункового соку є ос-новним інгібітором вивільнення гастрину. Тому її відсутність призводить до неугнетаемой секреції гастрину, гіперплазії антральних G-клітин і гіпергаст-рінеміі, що спостерігається часто при перніциозної анемії (більше 75% хворих). Рівень гастрину при цьому захворюванні майже такий же, як при гастриномах, і досягає значень більше 1000 пг / мл. Хронічний атрофічний гастрит і кар-Ціном шлунка також є станами, що протікають з гіпо- та ахлоргід-рией і гипергастринемией.

напрямки лікування

Існує два основних напрямки лікування хворих з синдромом Золлігера-Еллісона: ліквідація гиперсекреции кислоти в шлунку і лікування злокаче-жавної пухлини. За останні тридцять років думки щодо головних завдань лікування змінилися. Раніше для запобігання можливого летального результату від виразкової хвороби єдино ефективним методом лікування вважалася гастрит-ектомія. Увага до видалення пухлини було набагато менше, оскільки багато хворих вмирали від ускладнень виразкової хвороби раніше, ніж з'являлися критичні-ні для життя порушення, пов'язані з самою пухлиною. Поява можливості високо ефективного антисекреторного лікування, наприклад Н2-антагоністами і антагоністами Н +, К + -АТФази, значно зменшило смертність, викликану ускладненнями виразки. У цих випадках головною причиною смертності при синдромі Золлінгера-Еліссона стає метастазування пухлини. Раннє виявлення і видалення пухлини в даний час стали основою лікування.

ТАБЛИЦЯ 3-1. В ЯКИХ ВИПАДКАХ НЕОБХІДНО досліджено рівень гастрину У ХВОРИХ НА ПЕПТИЧНОЮ ВИРАЗКОЮ

При множинних виразках

При виразках незвичайної локалізації

При виразках, що поєднуються з важким езофагітом

При виразках, що не піддаються лікуванню, з частими загостреннями

Перед хірургічним лікуванням виразки

При сімейному анамнезі виразкової хвороби

При рецидивах виразки після хірургічного лікування

При базальної гіперхлоргідріі

При незрозумілою діареї та стеатореї

При виявленні сімейного анамнезу по пухлинам гіпофіза, паращитовидних залоз, острівців Лангерганса підшлункової залози

При виявленні гіпертрофованих складок слизової оболонки шлунка або дві-надцатіперстной кишки

Терапевтичне лікування. Основною метою консервативного лікування при синдромі Золлінгера-Еллісона є ліквідація гиперсекреции шлункового соку. Розвиток фармакології, зокрема поява Н2-антагоністів, значною але допомогло в досягненні цієї мети.

Циметидин - перший з цієї групи препаратів, що є дуже ефек-тивним для зниження гіперсекреції кислоти і загоєння виразок; причому поклади-вальний ефект спостерігається більш ніж у 80% хворих з синдромом Золлінгера-Еллісона. Однак через якийсь час цим хворим необхідно збільшення дози і частоти прийому препарату. Для досягнення найкращих результатів в якості до-виконавчими лікування використовуються і антихолінергічні препарати, хоча вони мають побічні ефекти. Основне значення мають Н2-антагоністи більш силь-ного і тривалої дії, такі як ранітидин і фамотидин.

В даний час для лікування синдрому Золлінгера-Еллісона стали при-міняти похідні бензимідазолу і, перш за все, омепразол. Як згадувалося раніше, це найбільш сильний інгібітор секреції соляної кислоти, який кова-лентно зв'язується з Н +, К + -АТФази - ферментом, який відповідає за продукцію іонів Н + парієтальних клітинах. Препарат сприяє зниженню кіслотнос-ти шлункового соку, зменшення диспептичних розладів і прискоренню за-живлення виразок навіть у хворих з гастриномой. Виражена активність, велика тривалість дії, відсутність побічних ефектів дозволяють примі-няти похідні бензимідазолу нарівні з іншими засобами лікування хворих з синдромом Золлінгера-Еллісона.

Таблиця 3-2.гіпергастрінемія: диференціальна діагностика

Гіпохлоргідрія або ахлоргидрия при перніциозної анемії або без неї

Підвищений тонус антрального відділу шлунка

Резекція великих відділів тонкого кишечника

Обструкція вихідного відділу шлунка

Інші: ревматоїдний артрит, вітіліго, діабет, феохромоцитома

Відомо, що сильним інгібітором секреції кислоти шлункового соку і вивільнення гастрину є соматостатин. Біохімічно стабільний ана-лог соматостатина - октреотид - також іноді використовується для лікування гастрит-ном, хоча і з неоднозначними результатами. Цей препарат застосовується рідко і не відноситься до групи основних лікарських засобів при лікуванні синдрому Золлінгера-Еллісона.

Хірургічне лікування. До появи сильних антисекреторних препаратів методом вибору для лікування синдрому Золлінгера-Еллісона була гастректомія. З появою цих препаратів необхідність в резекції шлунка практично відпала-ла, хоча іноді цей метод може бути застосований у випадках, коли не вдається уда-лити гастрину і коли консервативна терапія неефективна або пероральний прийом препаратів неможливий.

Основний спосіб хірургічного лікування синдрому Золлінгера-Еллісона - це обережне видалення пухлини. Раніше ймовірність повного лікування після видалення пухлини не перевищувала 10%. Однак в даний час позитивні результати спостерігаються більш ніж в 30% випадків. Нові можливості діагнос-тики дозволяють не тільки зменшити ймовірність безуспішних операцій у біль-них гастрином з метастазами, але також виявити пухлини внепанкреатіческім локалізації.

Хірургічне втручання при синдромі Золлінгера-Еллісона має включати виявлення і видалення вузликів пухлин. Необхідно обережне про-проходження всієї підшлункової залози і навколишніх тканин. Крім того, необ-ходима ретельна оцінка слизової оболонки дванадцятипалої кишки або за допомогою дуоденотоміі, або її ендоскопії під час операції. Будь-які пухлини, виявлені в області підшлункової залози, повинні бути вилущити, а лока-лізованних в інших областях - посічені з великою ретельністю.

Хворі з гастриномой при синдромі МЕН-1 представляють більш складну проблему для хірурга: через множинності пухлин і їх внепанкреатіческім локалізації оперативне лікування практично неможливо. Хоча це спірне висновок, але діагноз "синдром МЕН-1" закриває питання про хірургічне лікування, якщо тільки пухлина не поодинока. Існує думка, що хірургічне ліку-ня необхідно проводити у всіх випадках, крім випадків з метастазами в печінку. В ході операції видаляють все дуоденальні пухлини, вилущують все пухлини в голівці підшлункової залози і виконують дистальну панкреатектомія. Цей метод направлений на запобігання розвитку пухлин підшлункової залози в майбутньому. Віддалені результати такого підходу поки мало вивчені.

Лікування гастриноми з метастазами. Хоча терапевтичних та хірургічних методів з успіхом використовуються для лікування синдрому Золлінгера-Еллісона, при наявності метастазів вони стають менш ефективними. Метастази бувають у 25-40% хворих з гастриномах і є основною причиною смертності при дан-ном захворюванні. Хіміотерапія практично не використовувалася для лікування ме-тастатіческіх гастрином, тому питання її застосування залишається відкритим. Середовищ-ний термін виживаності хворих з метастазами - 5 років, хоча в окремих випадках він досягає 20 років.