Лікування синдрому бронхіальної обструкції

Провідним принципом лікування синдрому бронхіальної обструкції є вплив на основні патогенетичні ланки патологічного процесу - бронхоспазм, запалення і набряк слизової оболонки бронхів, діскрініі. Визначальним обсяг і особливості фармакотерапії є вид бронхіальноїобструкції - оборотної і вариабельной, клінічно проявляється нападами задухи, або тільки частково оборотною / незворотною обструкцією, що викликає постійну задишку, що підсилюється при фізичних навантаженнях.
Основними препаратами, які впливають на бронхоспазм, є сучасні інгаляційні антихолінергічні засоби, β2-агоністи короткої та пролонгованої дії, метилксантини.

До антихолинергическим засобів, іліікам, які впливають на ацетилхолінові рецептори бронхів, належать іпратропіум бромід і тіотропіум бромід. Механізм їх дії реалізується за рахунок зменшення рефлекторної бронхіальної обструкції на рівні мускаринових рецепторів блукаючого нерва. Ці препарати є конкурентними антагоністами ацетилхоліну. Іпратропіум бромід зв'язується з М2- і М3-мускариновими рецепторами, а тіотропіум бромід - з M1- і М3-мускариновими рецепторами бронхів. В даний час вважають, що парасимпатичний тонус бронхів є основним оборотним компонентом бронхіальної обструкції при хронічному обструктивному захворюванні легенів. Зниження парасимпатического тонусу бронхів є також патогенетично виправданим і клінічно ефективним у осіб з нічними симптомами бронхіальної астми. Зазначені інгаляційні холінолітики, завдяки низькій всмоктуваності з слизової оболонки бронхів, що не обумовлюють системних побічних дій. При їх тривалому застосуванні знижується підвищений тонус бронхів завдяки релаксації гладкої мускулатури, блокується рефлекторний бронхоспазм, зменшується гіперсекреція слизу бронхіальнимизалозами і келихоподібних клітинами. Наслідком зазначених ефектів є зменшення кашлю і задишки, нічних симптомів захворювання, а також кількості відокремлюваної мокроти. Препарати широко застосовуються при супутніх захворюваннях серцево-судинної системи, так як не викликають тахікардії та інших порушень серцевого ритму.
Добре відомо, що стимуляція β2-адренорецепторів, розташованих у великій кількості на рівні дрібних бронхів, зумовлює виражений бронходілатаціонний ефект. Сучасні β2-агоністи мають вибіркову дію на β2-адренорецептори і зазвичай не блокують їх при тривалому застосуванні. Взаємодія їх з рецепторами активує аденілатциклазу, обумовлюючи збільшення внутрішньоклітинної концентрації цАМФ і стимуляцію роботи кальцієвого насоса. Результатом цього є зменшення концентрації іонів кальцію в миофибриллах і дилатація бронхів.
З β2-агоністів короткої дії найчастіше застосовують два препарати - сальбутамол і фенотерол. Їх випускають у формі аерозольнихдозірующіх інгаляторів або сухопорошкових інгаляторів, що використовують для доставки разової інгаляційної дози ліків силу вдиху пацієнта. Призначають ці препарати в дозі 1-2 інгаляції одноразово для купірування гострих симптомів бронхоспазму або в складі базисної бронходілатаціонних терапії. Їх дія починається через кілька хвилин після інгаляції і триває близько 4-6 год. Частота застосування - не більше 4-6 разів на добу. Сальбутамол відрізняється більшою безпекою застосування. Препарат не піддається метилированию і не перетворюється в метаболіти з блокуючою рецептори активністю. Фенотерол є повним β2-агоністом. Тому значне перевищення добової і разової дози цього препарату, яке не контролюється лікарем, призводить до формування порочного кола, коли рецидивні симптоми захворювання змушують пацієнта до більш частого вживання все збільшуються доз препарату. При цьому дія препарату спотворюється і призводить до розвитку так званого синдрому рикошету. Суть останнього полягає в тому, що продукти розпаду препарату блокують β2-адренорецептори бронхів і вживання ліків стає неефективним. Часте безсистемне застосування великих доз (20-30 інгаляційних доз на добу і більше) β2-адреноміметиків (чаші фенотеролу і формотеролу) може привести до тахіфілаксії, токсичної дії на серце, виникнення небезпечних аритмій і навіть "летального кінця з інгалятором в руці", описаного в літературі.
Широке застосування при лікуванні синдрому бронхіальної обструкції придбали комбіновані препарати, в яких використовується сочетаніеβ2-агоністів короткої дії з холінолітиками. До них належать іпратропіум бромід / фенотерол і іпратропіум бромід / сальбутамол, які випускаються в формі аерозольних дозуючих інгаляторів. Ці препарати призначають по 1-2 інгаляційні дози 3-4 рази на добу. Максимальний бронхолитический ефект досягається через 30-60 хв після інгаляції, тому їх можна застосовувати не тільки в складі базисної бронходілатаціонних терапії, але також для купірування гострих симптомів бронхоспазму.
Для проведення базисної бронходілатаціонних терапії більш доцільним є застосування β2-агоністів пролонгованої дії - салметерола і формотеролу, тривалість дії яких перевищує 12 год. Тривале планове застосування цих препаратів дозволяє ефективно контролювати симптоми бронхіальної обструкції, зменшити частоту загострень і істотно поліпшити якість життя пацієнтів. Крім того, β2-агоністи пролонгованої дії мають цілу низку інших властивостей, які позитивно впливають на перебіг патологічного процесу. Вони знижують ступінь нейтрофільного запалення, зменшуючи набряк слизової оболонки бронхів, знижують проникність капілярів, зменшують вивільнення медіаторів запалення, покращують мукоциліарний кліренс. Салметерол призначають найчастіше по 2 разові дози 1-2 рази на добу. Він добре поєднується з холінолітиками і метилксантинами, а також з інгаляційними ГКС.
У разі превалювання у хворого нічний симптоматики і / або малої ефективності холінолітиків і Рг-агоністів в лікувальні схеми слід ввести метилксантини - препарати теофіліну. Механізм їх дії полягає в пригніченні активності фосфодіестерази, що обумовлює підвищення внутрішньоклітинної концентрації цАМФ. В даний час встановлено, що підвищення концентрації цАМФ може бути також результатом стимуляції цими препаратами пуринових рецепторів. Незважаючи на більш слабкий бронхолитический ефект, теофілін мають деякі переваги:

покращують мукоциліарний кліренс - роботу миготливого епітелію;
покращують скоротливу здатність дихальних м'язів і зменшують їх втому;
стимулюють дихальний центр і роботу надниркових залоз;
мають сечогінний ефект і слабку протизапальну дію;
потенціюють ефект β2-агоністів короткої дії і холінолітиків.