Лікування постійної форми фібриляції передсердь
Лікування постійної форми фібриляції передсердь
Фібриляція передсердь - порушення ритму, з яким досить часто доводиться зустрічатися в клінічній практиці. Поширеність ФП становить майже 1% в популяції в цілому, збільшуючись з віком (3-5% у пацієнтів старше 65 років і 11% - старше 80 років) і при наявності органічної патології серця [1, 2]. Наявність у пацієнтів ФП асоціюється з приблизно дворазовим збільшенням смертності, в значній мірі обумовленої розвитком інсульту і прогресуванням серцевої недостатності (СН). Такі клінічні прояви ФП, як перебої в роботі серця, серцебиття, задишка, біль у грудній клітці, обумовлені відсутністю предсердного «вкладу» в насосну функцію серця, частими неритмічними і неадекватними шлуночковими скороченнями.
Гемодинамічні порушення при цій аритмії ведуть до розвитку кардіоміопатії (КМП). Встановлено, що у пацієнтів з ФП при старінні збільшується ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень - від 1,5% у віці 50-59 років до 23,5% до 80-89 років [3]. Пропонована в даний час класифікація [3] рекомендована об'єднаним комітетом American College of Cardiology (АСС), the American Heart Association (AHA) і the European Society of Cardiology (ESC). Відповідно до цієї класифікації виділяються вперше виявлена ФП, пароксизмальна, стійка і постійна форми. При пароксизмальній формі ФП, характерною особливістю якої є відносно коротка тривалість аритмії (зазвичай до 24 годин) і здатність до мимовільного припинення, стратегічна мета медикаментозного лікування - попередження виникнення пароксизмів. При стійкій формі ФП (тривалістю більше 7 діб), характерною особливістю якої є нездатність до мимовільного купірування, стратегічна мета - припинення ФП за допомогою медикаментозної або електричної кардіоверсії (КВ). При постійній формі ФП, характерною особливістю якої є неможливість відновлення синусового ритму (СР), стратегічна мета - адекватний контроль частоти скорочення шлуночків (ЧСЖ) і антикоагулянтна або антиагрегантная терапія.
Пароксизмальна форма становить понад 40% усіх випадків ФП. Однак слід враховувати, що досить багато епізодів пароксизмальної ФП може протікати безсимптомно, що було продемонстровано в дослідженні PAFAK [4]. Поруч дослідників [4, 5] було показано, що трансформація пароксизмальної в постійну форму відбувається приблизно у 25% паціентов.До останнього часу існувала думка, що відновлення та підтримання СР є свідомо більш привабливим, ніж регулювання ЧСЖ на тлі існуючої ФП, оскільки при збереженні СР висока ймовірність поліпшення або повного усунення симптоматики, збільшення толерантності фізичного навантаження (ТФН), можливості збільшення фракції викиду (ФВ) і зменшення ступеня СН, зменшення ризику тромбое мболіческіх ускладнень (ТЕО) і зниження летальності. Регулювання ЧСЖ на тлі збереження ФП розглядалося лише як міра відчаю і здійснювалося тільки в разі невдачі кількох спроб відновлення СР [5, 6].
Проведені в останні роки дослідження (RACE, PIAF, AFFIRM) з вивчення терапевтичних підходів до контролю частоти проти контролю ритму дали подібні клінічні результати. Був зроблений висновок, що у пацієнтів старших вікових груп з ФП і факторами ризику інсульту контроль ритму не тільки не має явних переваг перед контролем частоти, але контроль частоти може бути кращий у літніх пацієнтів з інсультом і в тих випадках, коли симптоми контролюються адекватної ЧСЖ [ 7, 8].
Слід також враховувати, що основною метою управління ритмом при ФП є зменшення симптомів. Специфічні симптоми або їх наявність повинні бути критеріями ефективності лікування. Наприклад, пацієнти з асимптомним плином потребуватимуть антикоагулянтної терапії для запобігання ТЕО і контролю ЧСЖ для профілактики тахікардій-індукованої КМП. Пацієнти з симптомами, зумовленими тахисистолией, повинні піддаватися контролю частоти в поєднанні з антикоагулянтами (як початковий етап терапії) з подальшою переоцінкою стану пацієнта після того, як буде досягнута потрібна частота. Якщо відновлення СР неможливо або не вдається, основні зусилля повинні бути спрямовані на забезпечення адекватної ЧСЖ. Контроль частоти може ліквідувати або зменшити багато ускладнення, тому послідовний, довгостроковий і адекватний контроль ЧСЖ повинен стати непорушним правилом.
Відповідним рівнем контролю частоти вважається той, який відтворює фізіологічно відповідний ритм при всіх видах активності. Частота зазвичай вважається контрольованою, якщо шлуночковий відповідь становить 60-80 уд / хв. в спокої і не перевищує 120 уд / хв. під час помірного навантаження. Оцінювати адекватність ЧСЖ слід за результатами добового моніторування ЕКГ. Середньодобова частота серцевих скорочень (ЧСС), за даними холтерівського моніторування, не повинна перевищувати 80 уд / хв, а за окремий годину - 100-110 уд. в хвилину. Можливо також використання тесту з фізичним навантаженням при субмаксимальної і максимальному навантаженні. При субмаксимальной навантаженні ЧСЖЈ120 уд / хв (частота> 85% від максимальної ЧСС за віком на I ступені (протокол Bruce) розглядається як неприпустима). Вивчення варіабельності серцевого ритму під час ФП забезпечує додаткову інформацію про статус автономної нервової системи, що може мати незалежне прогностичне значення [9, 10].
Стратегічне завдання лікування постійної форми ФП зводиться до мінімізації симптомів, обумовлених коливаннями (стрибками) ЧСЖ і попередження неадекватною тахікардії при ФН під час повсякденної активності.