лікування остеомієліту

Застосування антибіотиків значно поліпшило результати консервативного лікування гострого остеомієліту і зменшило потребу в операціях.

При гострому остеомієліті проводять консервативні і оперативні заходи. З консервативних методів на першому місці знаходяться антибактеріальна терапія і створення спокою для кінцівки (іммобілізація за допомогою гіпсової лонгет або витягнення).

З антибіотиків використовують линкомицин, цефалоспорини, фторхінолони, що зазвичай призводить до різкого поліпшення стану хворого, зниження температури, зменшення інтоксикації і швидкому одужанню. Якщо лікування антибіотиками розпочато рано, запальний процес в кістковому мозку вдається ліквідувати; порушена при запаленні структура кістки поступово відновлюється.

При скупченні гною під окістям виробляють пункцію і видаляють гній. Бактеріологічне дослідження гною дозволяє провести корекцію антибіотикотерапії. Безпосередньо в кістковий вогнищі допомогою голки крапельно вводять линкомицин, напівсинтетичні пеніциліни на 300-500 мл 0,25% розчину новокаїну.

Операція показана при запущених процесах з розвитком флегмони і при неефективності консервативного лікування. При лікуванні гострого остеомієліту застосовують розтин параоссальних флегмон, суверіостальних абсцесів, остеоперфораціі, закриті мікроостеоперфораціі.

Параоссальной флегмони, субперіостальні абсцеси розкривають за загальними правилами з урахуванням локалізації процесу, анатомічних особливостей органу, фасциально-клітинних просторів.

Показаннями до декомпрессионной остеоперфораціі при гострому гематогенному остеомієліті служать відсутність помітного поліпшення при консервативному лікуванні протягом 48-72 год; наростання набряку м'яких тканин, приєднання та прогресування артриту, посилення локальної хворобливості. Операцію виконують під загальним знеболенням, місцевої інфільтраційної або внутрішньовенною анестезією. Розчин анестетика вводять в комбінації з антибіотиками.

Розріз проводять в місці найбільшої болючості або в області інфільтрату. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію, по міжм'язові Фасціальний проміжку або через м'яз, расслаівая її волокна, проникають до кістки. Електродрилем роблять кілька отворів діаметром 2-3 мм на відстані 1,5-2 см один від одного. Пробийте кістка можна кістковим трепаном, товстої кісткової голкою з мандреном, шилом. Зручна голка Кассирского для пункції кісток. Отриманий пунктат направляють на бактеріологічне дослідження, костномозговой канал промивають розчином антисептика. У перфорацію можна вставити тонкі дренажні трубки для введення антисептиків.

При запальної інфільтрації тканин або параоссальной суперіостальної флегмоне рану залишають відкритою, вводять тампони, змочені розчинами протеолітичних ферментів. Якщо операція проведена в ранні терміни, коли запальний процес не поширився за межі кістковомозкового каналу, то до місця остеоперфораціонних отворів підводять дренажну трубку і рану вшивають до місця виходу дренажу.

У початковому періоді гострого гематогенного остеомієліту у дітей декомпресії кістковомозкового каналу можна досягти за допомогою закритої мікроостеоперфораціі з використанням кісткових голок з мандреном і рукояткою. Можна застосовувати голки з різьбленням. Голки повинні мати кілька бічних отворів. Хороша фіксація голки в кістки досягається її проведенням через костномозговой канал до протилежної кортикальной платівці і фіксацією кінця голки в ній. Вводять кілька таких голок в місцях найбільшої хворобливості кістки.

Хороший результат отримують і тоді, коли голки вводять в костномозговой канал поза вогнища запалення кісткового мозку, що можна пояснити створенням декомпресії, що попереджає некроз кісткового мозку. Через введені голки беруть кров або гній для бактеріологічного дослідження, а в післяопераційному періоді в костномозговой канал вводять антисептики з урахуванням чутливості мікробної флори.

Ефективна активна аспірація гнійного виділень з костномозговой порожнини. Через дренажні трубки можна проводити і тривалий крапельне промивання гнійної порожнини розчином антисептиків (хлоргексидину, диоксидина, фурагина калію). Місцеву антибактеріальну терапію поєднують із загальною антибіотикотерапією, яку коригують по антибиотикограмме.

Не можна зводити лікування хронічного остеомієліту до секвестректоміі і пластиці кісткової порожнини. Не можна забувати, що хронічний остеомієліт - це один з видів гнійної хірургічної інфекції зі складними взаємодіями макроорганізму з патогенною мікрофлорою. Локальні гнійно-некротичні процеси в кістки відбуваються на тлі загальних змін з проявами гнійного запалення і інтоксикації, пригніченням імунобіологічних захисних сил і ін.

Патогенетично обгрунтоване лікування хронічного остеомієліту має забезпечити ліквідацію вогнища гнійно-деструктивного процесу в кістковій тканині. Для досягнення цієї мети необхідно поєднання радикального хірургічного втручання з раціональної, цілеспрямованої антимікробної та імунної терапією.

Показання до радикального хірургічного втручання при хронічному остеомієліті: секвестр, остеомиелитического кісткова порожнина, свищ, виразка; повторювані рецидиви захворювання з больовим синдромом і порушенням функції опорно-рухового апарату; патологічні зміни в паренхіматозних органах, викликані хронічною гнійної інтоксикацією, малігнізація тканин і ін.

При визначенні показань до хірургічного лікування хворих на хронічний остеомієліт необхідно вибрати оптимальний варіант санації остеомиелитического вогнища і метод пластичного заміщення дефекту кістки і м'яких тканин; визначити ставлення до металоконструкції при травматичному остеомієліті, намітити заходи щодо попередження післяопераційних ускладнень.

Протипоказаннями до радикального оперативного лікування хронічного остеомієліту служать переважно декомпенсація функції нирок, серцево-судинної і дихальної систем. До теперішнього часу радикальна операція залишається одним з основних лікувальних заходів при хронічному остеомієліті. Тільки виконавши радикальне хірургічне втручання, можна розраховувати на лікування або тривалу ремісію.

Лікування травматичного остеомієліту здійснюється так само, як і гематогенного. У більшості випадків показано хірургічне втручання, при якому видаляють секвестри, некротизовані кісткові осколки, гнійні грануляції, січуть свищі. Поспішне видалення металевих конструкцій при ускладненні перелому остеомієліт не завжди призводить до покращення стану хворого, а іноді навіть викликає погіршення. Видалення металоконструкції необхідно тоді, коли вона не забезпечує іммобілізації (при інтрамедулярних остеосинтез) або кістка уражається на великій відстані по ходу конструкції.

Вивчення найближчих і віддалених результатів підтверджує переваги радикального хірургічного посібники перед консервативним лікуванням остеомієліту, так як ніяка антимікробну терапія навіть із застосуванням новітніх і ефективних антибіотиків не здатна ліквідувати гнійний осередок в кістки, поки в ній залишаються позбавлені кровопостачання інфіковані секвестри і порожнини з гнійним детритом. Антибіотикотерапія в кращому випадку може призвести до стихання перифокального запалення, тобто до чергової нестійкої і зазвичай нетривалої ремісії.

Хірургічне лікування хронічного остеомієліту передбачає:
• підготовку до операції;
• адекватний хірургічний доступ;
• некректомія з використанням механічних, хімічних і фізичних засобів;
• адекватну интраоперационную санацію кісткової порожнини і м'яких тканин;
• заповнення кісткового дефекту, пролонговану санацію кісткової порожнини в післяопераційному періоді;
• пластичне закриття дефекту м'яких тканин;
• цілеспрямовану антибактеріальну терапію після операції.

передопераційна підготовка

Метою передопераційної підготовки хворих на хронічний остеомієліт є попередження можливих ускладнень під час і після операції. Вона розрахована на 11-12 днів і включає вплив на місцевий осередок інфекції, активацію специфічної і неспецифічної імунної реактивності організму, інфузійну терапію, фізіотерапевтичне лікування.

Передопераційна підготовка хворих на хронічний остеомієліт включає ряд лікувальних заходів, спрямованих на зменшення запальних змін в зоні остеомиелитического поразки (промивання свища, порожнин антисептичними розчинами, протеолітичними ферментами, фізіотерапія та ін.), На санацію шкірних покривів в області майбутнього операційного поля, на активацію імунних реакцій організму специфічними і неспецифічними методами, на санацію виявлених інших гнійних вогнищ і дезинтоксикацию організму, на поліпшений е функціонування життєво важливих органів і систем.

Санацію гнійних вогнищ при хронічному остеомієліті (свищі, гнійні затекло, внутрішньокісткові порожнини) проводять в комплексі передопераційної підготовки. Свищі промивають розчинами протеолітичних ферментів, хімічних антисептиків (хлоргексидин, гіпохлорит натрію, диоксидин і ін.). Загальна антибактеріальна терапія (використання антибіотиків) не має підстав, оскільки виражені склеротичні зміни в кістки, рубцеві зміни м'яких тканин обмежують проникнення антибіотиків в гнійні вогнища. Використання розчинів протеолітичних ферментів для промивання свищів, кісткової порожнини при підготовці хворих до операції має особливе значення.

Лізіруя некротизовані тканини, гній, фібрин, ферменти сприяють санації гнійних вогнищ, ефективність санації підвищує подальше промивання свищів розчинами антисептиків. Промивання гнійних свищів проводять протягом декількох днів (до 1 тижня і більше), поки промивна рідина не стає прозорою. Бактеріальна забрудненість внутрішньо-кісткового вогнища більш ніж в половині випадків перевищує 10 6 бактерій в 1 г тканини або 1 мл ексудату. Санація гнійних вогнищ до операції за допомогою засобів біологічного та хімічного антисептики дозволяє зменшити кількість бактерій до 1 х 10 2 - 1 х 10 3. що нижче критичного рівня (1 х 10 5).

Обсяг оперативного втручання і успіх хірургічного лікування хворих на хронічний остеомієліт багато в чому залежать від результатів передопераційного обстеження. Воно включає в себе рентгенографію і КТ; фістулографія, яку виробляють всім хворим зі свищевой формою остеомієліту (попереднє промивання свищів розчинами антисептиків і протеолітичних ферментів допомагає підвищити інформативність дослідження); сканування скелета з застосуванням стронцію (85 Sr) і пірофосфату, міченого технецием (99м Тс). Таким чином можна визначити активність запалення в кістки, а також виявити інші остеомиелитического вогнища при множинної локалізації процесу. КТ в поєднанні з фістулографія дає об'єктивну інформацію про стан кістки і прилеглих м'яких тканин, дозволяє вибрати оптимальний оперативний доступ і визначити обсяг передбачуваної операції.

Радикальна операція у хворих на хронічний остеомієліт через тривале, часто рецидивуючого захворювання, повторних операцій, значну поширеність патологічного процесу в кістках і навколишніх м'яких тканинах і труднощів гемостазу супроводжується значною крововтратою. Це викликає необхідність гемотрансфузії під час операції і в післяопераційному періоді. Гомологичная кров, надаючи гарне заместительное, гемостатичну дію, має ряд істотних недоліків, які в значній мірі підвищують ризик операції. Накопичений досвід аутогемотрансфузії при різних оперативних втручаннях в торакальної, абдомінальної, щелепно-лицьової, ортопедичної, нейрохірургічної та урологічній практиці переконує в перевагах даного методу відшкодування операційної крововтрати в порівнянні з використанням для цієї мети гомологичной крові.

Зміни в різних ланках системи гомеостазу (гіповолемія, диспротеїнемія, гемоконцентрация, вторинний імунодефіцит та ін.) У хворих на хронічний гематогенний остеомієліт не є перешкодою до гемоексфузіі за умови застосування в передопераційному періоді сучасних методів інфузійної терапії, детоксикації та імунокорекції.

Показання до аутогемотрансфузії для заповнення операційної крововтрати: передбачувана крововтрата більше 10% ОЦК; ускладнений гемотрансфузійний анамнез, наявність багаторазових операцій з переливанням донорської крові в анамнезі; виявлення антитіл до антигенів гомологичной крові.

Переваги аутогемотрансфузії перед гомогемотрансфузіей: більш швидке відновлення показників ерітрона в післяопераційному періоді, більш щадне дію на функцію нирок, виражений стимулюючий вплив на імунну систему.

Якщо неможливо відшкодування операційної крововтрати тільки аутокровь, доцільно і ефективно поєднане застосування ауто- і гомокрові в комплексній інфузійної програмою.