Лікування цукрового діабету 1-го типу

Оскільки цукровий діабет 1-го типу характеризується абсолютною інсуліновою недостатністю, то замісна терапія інсуліном проводиться на всіх етапах захворювання. І з цієї ж причини лікування цукрового діабету 1-го типу таблетованими цукрознижувальними препаратами, зокрема сульфаніламідами і, тим більше, бігуанідами, абсолютно протипоказано навіть у короткий період тимчасової ремісії цукрового діабету 1-го типу на початку хвороби.

Принцип лікування хворого на цукровий діабет 1-го типу полягає в екзогенному введенні інсуліну, без якого гарантовано розвивається гіперглікемічна, кетоацидотическая кома.

Мета лікування - досягнення нормогликемии і забезпечення нормального росту і розвитку організму, оскільки основний контингент хворих діти, підлітки та молоді люди.

При встановленні діагнозу цукровий діабет 1-го типу слід негайно приступити до довічної інсулінотерапії.

Своєчасно розпочата і добре спланована інсулінотерапія дозволяє в 75-90% випадків домогтися тимчасової ремісії (медовий місяць), а в подальшому стабілізувати перебіг хвороби і відстрочити розвиток ускладнень.

Інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу

Інсулінотерапію хворим на цукровий діабет 1-го типу доцільно проводити в режимі багаторазових ін'єкцій. Існують різні варіанти режиму багаторазових ін'єкцій інсуліну. Найбільш прийнятні два з цих варіантів лікування.

Режим багаторазових ін'єкцій

1. Інсулін короткої дії (Актрапід, Хумулін Р, Інсуман Рапід) перед основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (Монотард, Протафан, Хумулін НПХ, Інсуман база) перед сніданком і перед сном.

2. Інсулін короткої дії (Актрапід, Хумулін Р, Інсуман Рапід) перед основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (Монотард, Протафан, Хумулін НПХ, Інсуман база) тільки перед сном.

Добову дозу інсуліну короткої дії розподіляють таким чином: 40% вводять перед сніданком, 30% перед обідом і 30% перед вечерею. Під контролем глікемії натщесерце (6.00) слід коригувати дозу інсуліну продовженого дії (ВПС), введеного перед сном, за рівнем глікемії перед обідом (13.00) коригують дозу ВПС, введеного перед сніданком. Доза інсуліну короткої дії (ІКД) коригується під контролем постпрандіальної глікемії.

Інсулін для лікування цукрового діабету

В даний час випускаються препарати яловичого, свинячого і людського інсулінів, причому перший від людського відрізняється трьома амінокислотами, другий - однієї, і тому інтенсивність утворення антитіл до першого вище, ніж до другого.

Очищення препарату інсуліну шляхом повторної кристалізації і хроматографії використовується для виробництва так званого «монопіковие» інсуліну, який хоча і позбавлений білкових домішок, але містить домішки у вигляді хімічних модифікацій молекули інсуліну - моно-дезамідо інсуліну, моно-аргінін інсуліну та ін. А також має кисле середовище, що сприяє розвитку побічних місцевих реакцій на препарати інсуліну.

Додатковим очищенням такого препарату за допомогою іон-обмінної хроматографії усуваються і ці домішки і отримують так званий «монокомпонентний» інсулін, який містить тільки інсулін і має, як правило, нейтральну рН. Всі препарати людського інсуліну монокомпонентних.

В даний час яловичий, свинячий та людський інсуліни можуть проводитися за допомогою генної інженерії і напівсинтетичних.

Препарати інсуліну поділяють на 3 групи в залежності від тривалості їх дії:

1. Короткого дії (простий, розчинний, нормальний, семіленте) - інсулін з тривалістю дії 4-6 год.

2. Середньої тривалості (проміжного) дії (стрічці, НПХ) - до 10-18 год.

3. Тривалого дії (ультраленте), з тривалістю 24-36 год.

Препарати інсуліну для введення інсуліновим шприцом містяться у флаконах в концентрації 40 ОД в 1 мл розчину, а для введення інсуліновими ручками - в так званому картріджепенфілл в концентрації 100 ОД в 1 мл (НовоРапід-Пенфилл).

Середня добова доза інсуліну при цукровому діабеті 1-го типу становить 0,4-0,9 ОД / кг маси тіла.

Коли доза вище, це зазвичай свідчить про інсулінорезистентності, але частіше про передозування інсуліну. Більш низька потреба спостерігається в період неповної ремісії цукрового діабету.

У стані компенсації обміну 1 ОД інсуліну знижує глікемію на піку дії приблизно на 1,5-2 ммоль / л, а одна хлібна одиниця (ХО) (12 г вуглеводів) підвищує її приблизно на 3 ммоль / л.

Схеми інсулінотерапії для лікування цукрового діабету 1 типу

В даний час в клінічній практиці використовуються 2 основні схеми інсулінотерапії цукрового діабету 1 типу:

1. «Традиційна» інсулінотерапія. коли двічі на добу разом з інсуліном проміжного дії вводиться інсулін короткої дії.

При «традиційної» інсулінотерапії інсулін вводиться за 0,5 год до їди, перед сніданком і вечерею (інтервали між цими прийомами їжі повинні становити близько 12 год), причому 60-70% добової дози вводиться вранці, а 30-40% - ввечері. Ефективність лікування пролонгованими препаратами підвищується, коли одночасно вводиться простий інсулін, який запобігає значне підвищення глікемії після сніданку та вечері.

У ряду хворих найбільш ефективний режим триразового введення інсуліну протягом доби: ВПС призначається з ІКД вранці перед сніданком, а перед вечерею (в 18-19 год) вводиться ІКД і лише на ніч (в 22-23 год), перед сном, вводиться другий раз на добу ВПС.

Суміші (мікст) препаратів інсуліну зручні для проведення традиційної інсулінотерапії, оскільки складаються з готової суміші інсулінів короткої дії і НПХ, яка вводиться одним шприцом 2 рази в день перед сніданком і вечерею.

Зазвичай проводиться 4 типи такого роду сумішей, в яких міститься відповідно 10, 20, 30 або 40% простого інсуліну (наприклад, хумуліне М1, М2, М3 або М4, відповідно) в суміші з ВПС (ізофан).

Фармакокінетичні характеристики цих препаратів інсуліну визначаються, з одного боку, простим інсуліном - починають діяти ці препарати через 30 хв після введення, а з іншого, пролонгованим інсуліном, що забезпечує «сплощений» пік дії, розтягнутий у часі від 2 до 8 годин після введення інсуліну ; тривалість дії (12-16 год) визначає тільки пролонгований інсулін.

Основний недолік традиційної інсулінотерапії полягає в необхідності суворого дотримання стабільного режиму харчування і фізичної активності. Ця обставина - одна з головних причин, по якій в останні роки багато хворих на цукровий діабет вважали за краще перейти на режим інтенсивної інсулінотерапії, який робить життя хворого менш регламентованої, що покращує її якість.

2. Інтенсивна інсулінотерапія:

• введення двічі на добу інсуліну проміжної дії доповнюється інсуліном короткої дії, зазвичай вводиться перед 3-ма основними прийомами їжі;

• концепція «базис-болюс» - часте введення ( «болюсное») простого інсуліну перед прийомами їжі виробляється на тлі введеного в вечірні години інсуліну тривалої дії ( «базисне»).

До інтенсивної терапії відносять і лікування дозатором інсуліну (помпою) - апаратом, автоматично безперервно подає інсулін в підшкірно-жирову клітковину. Інсулінова помпа - це поки єдиний пристрій, що забезпечує постійне цілодобове підшкірне введення інсуліну малими дозами відповідно до заздалегідь запрограмованими значеннями.

Ведуться роботи над комплексом обладнання, який отримав назву «штучна панкреас». При інтеграції інсулінової помпи з апаратом, постійно вимірює цукор в крові (типу глюкометра постійного носіння), введення інсуліну проводиться відповідно до даних про рівень цукру в крові, що передаються глюкометром на помпу. Таким чином «штучна панкреас» максимально точно імітує роботу справжньої підшлункової залози, забезпечуючи гранично фізіологічну компенсацію діабету.

Інтенсивна інсулінотерапія при цукровому діабеті 1 типу.

З початком серійного виробництва спеціальних, зручних для частого введення інсуліну, так званих інсулінових ручок з атравматичними ін'єкційними голками, режим частого введення інсуліну (інтенсивна інсулінотерапія) став більш привабливим для багатьох хворих на ЦД.

Принцип інтенсивної інсулінотерапії діабету 1-го типу полягає в тому, що за допомогою ранкової та вечірньої ін'єкцій інсуліну проміжного дії створюється певний фоновий (базальний) рівень инсулинемии між прийомами їжі і в нічні години, а за 30 хв перед основними прийомами їжі (3-4 рази в день) вводиться адекватна харчової навантаженні доза простого інсуліну. На тлі режиму інтенсивної інсулінотерапії, на відміну від традиційного, добова доза пролонгованої інсуліну виявляється істотно менше, а простого - більше.

Замість 2 ін'єкцій інсуліну проміжного дії можна в вечірні години ввести одноразово інсулін тривалої дії, що забезпечить базальний рівень инсулинемии в нічний час і вдень між прийомами їжі; перед основними прийомами їжі вводиться простий інсулін (концепція «базісболюс»).

Показання до застосування людського інсуліну при діабеті. Оскільки препарати людського інсуліну мають найменшої імуногенність, їх особливо доцільно призначати при діабеті вагітних або для швидкої компенсації гострих обмінних порушень, у дітей, які, як відомо, дуже активно реагують на введення чужорідних білків. Призначення людського інсуліну також показано хворим з алергією до інших видів інсуліну, а також при інсулінових ліпоатрофії і ліпогіпертрофіях.

Ускладнення інсулінотерапії цукрового діабету виявляються у вигляді гіпоглікемічних реакцій, інсулінорезистентності (з потребою в інсуліні більше 200 ОД / добу), алергії, липоатрофии або ліпогіпертрофіі в місцях ін'єкцій інсуліну.

Ліпогіпертрофію викликає щоденне введення інсуліну в одне і те ж місце. Якщо інсулін вводиться в один і той же ділянку тіла не частіше 1 разу на тиждень ліпогіпертрофія не розвивається. Ефективного терапевтичного методу лікування ліпогіпертрофіі не існує і якщо вона представляє виражений косметичний дефект, то віддаляється хірургічно.