Легка персистуюча бронхіальна астма

Поряд з β2-адреноміметиками швидкої дії, необхідність прийому яких не перевищує 2-3 разів на тиждень, потрібні протизапальні препарати (тайлед або блокатори лейкотрієнових рецепторів, інгаляційні глюкокортикоїди).

В якості альтернативи інгаляційним глюкокортикоїдів призначають аерозолі кромолин-натрію (интала) від 2 мг 3 рази на день до 4-8 мг 4 рази на день.

Дія препарату оцінюється через 3-4 тижнів.

Якщо при цьому показники пікфлоуметріі (ПОСвид від належного) відновилися і індекс варіабельності став менше 15%, то β-адреноміметики при відсутності необхідності не приймаються, триває лікування ІНТАЛЄВ до 2-3 міс в профілактичній дозі (2 мг 3 рази на день). При триваючому благополуччя інтал приймають епізодично - перед очікуваною фізичним навантаженням, при тригерній дії факторів навколишнього середовища.

Якщо ж напади задухи періодично з'являються або дані пікфлоуметріі нестабільні, то в якості альтернативи призначають недокромил-натрій (тайлед) - натрієву сіль піранохіноліндікарбоновой кислоти, який добре поєднується з іншими препаратами, пригнічує як ранню, так і пізню фазу алергії, діє переважно місцевий протизапальний ефект . Тайлед пригнічує активність гладких клітин, еозинофілів, макрофагів, тромбоцитів, епітеліальних клітин, блокує активність хлоридних каналів, що забезпечують гиперполяризацию мембран, необхідну для припливу в клітини кальцію.

В результаті блокування активності хлоридних каналів і зниження припливу кальцію в клітину запобігає секреція прозапальних медіаторів (ІЛ-1, ІЛ-8, ФНОа, гранулоцитарно-моноцігарного колонієстимулюючогофактора - ГМ-КСФ), відзначено зниження міграція еозинофілів з кровоносних судин в тканині, їх адгезія і хемотаксис, запобігає пошкодження епітелію бронхів.

Це різко знижує пароксизмальную гіперреактивність бронхіального дерева, сприяє скороченню прийому р2-адреноміметиків. Курс лікування - по 2 вдиху (4 мг) 4 рази (16 мг) до стабілізації стану - появи стійких показників пікфлоуметріі, через 3-4 тижні 2 вдиху 2 рази на добу. Наші спостереження протягом 5-8 міс лікування дозволяють стверджувати, що тайлед забезпечує управління перебігом легкої персистуючої астми і у окремих пацієнтів персистуючої астми середньої тяжкості (у підлітків і пацієнтів до 35 років).

До іншої групи потужних протизапальних засобів при лікуванні хворих на бронхіальну астму можна віднести інгібітори лейкотрієнових рецепторів аколат (зафирлукаст) або сингуляр (монгелукаст).

Сингуляр (таблетки по 10 мг на добу) показав високу ефективність при БА з персистуючим легким перебігом, при астмі, провоцируемой фізичним навантаженням (в цьому випадку глю-кокортікоіди протипоказані), при високій чутливості до аспірину. Лікування сингуляр при аспириновой астмі забезпечує не тільки стійкий протизапальний ефект, але і регрессирование поліпів в порожнині носа.

Персистирующая астма середньої тяжкості

Бронходилататори короткої дії (сальбутамол - 200 мкг) призначають для екстреної допомоги (при появі задухи) не більше 3-4 разів на день.

При відсутності задухи і супрессии даних пікфлоуметріі рекомендується таблетований пролонгованої дії β2-агоніст волмакс (сал'бутамол) - 8 мг 2 рази на день або інгаляційний пролонгований β2-агоніст серевент (сальметерол) - 50 мкг 2 рази на добу (або у вигляді сухої пудри з Діскхалер - 100-200 мкг в день). Пролонговані β2-адреноміметики вкрай актуальні для попередження нічних нападів ядухи.

Вони мають найбільш високу селективність до β2-адренорецепторів, здатні підтримувати тривалу персистуючу стимуляцію β2-адренорецепторів, не викликають їх резистенции, інгібують антиген-індуковані вивільнення простагландинів, лейкотрієнів, гістаміну, сприяючи зниженню в лаваже еозинофільного катіонного білка.

Для досягнення стійких результатів лікування необхідні більш потужні протизапальні препарати - інгаляційні глюкокортикоїди.

В даний час є багато різних топічних стероїдів, які дозволяють при тривалому прийомі уникати ризику виникнення системного ефекту. Для цього поряд з вибором ггрепаратов необхідно дотримуватися певних правил прийому аерозолів - використовувати спейсер, здатний сепарувати великі частки, кожен раз після прийому аерозолів полоскати рот, максимально по можливості затримувати вдих після впорскування глюкокортикоїду.

Протизапальний ефект інгаляційних глюкокортикоїдів обумовлений низькою розчинністю у воді, високою спорідненістю до жирів, високу ліпофільність молекул, що дозволяє створювати мікродепо на слизовій оболонці бронхіального дерева. Це забезпечує тривалий контакт з клітинними структурами, проникнення в клітину через багату ліпідами мембрану, зв'язування з рецептором в цитолізі клітини, інгібіцію ряду продуктів запалення - фактора агрегації тромбоцитів, лейкотрієнів, простагландинів.

Таким чином, висока ліпофільність інгаляційних глюкокортикоїдів забезпечує їм виражену протизапальну активність, низьку біодоступність - мінімальний системний ефект внаслідок обмеженої здатності до всмоктування і потрапляння в загальний кровотік.

Загальна біодоступністьстановить у флунізоліда (інгакорт) 21%, тріамцинолону ацетоніду - 22,5%, беклометазону дипропіонату (альдецін) -20%, будесоніду (Пульмікорт) - 11%, флутиказону пропіонату (Фліксотиду) - менше 1%. Місцева протизапальна активність глюкокортикоїдів (в умовних одиницях) у флутиказону дипропионата становить 945, беклометазону дипропіонату - 450, бетаметазона валерата - 370, флунізоліда - понад 100, тріамцинолону ацетоніду - 110.

Фліксотид можна застосовувати як у вигляді дозованого аерозольного інгалятора, так і у вигляді сухої пудри з Діскхалер. Це дозволяє обійтися без фреонів, які використовуються для генерації аерозолів, не байдужих при тривалому лікуванні аерозолями для пацієнтів і для навколишнього середовища.

Заслуговує на увагу застосування в аерозолях при тривалої терапії хворих БА негалогенізірованние глюкокортикоїду будесоніду (Пульмікорт) - ацетілового похідного окспреднізолона з сильним локальним протизапальну дію і низькою біодоступністю. При цьому значна частина препарату при всмоктуванні зі слизової оболонки органів дихання, вступаючи в кровотік, метаболізується в печінці, перетворюючись в неактивні метаболіти, які не здатні викликати супрессию наднирників.

Будезонід міте випускається у вигляді дозованих аерозолів (50 мкг), дозволяє в ряді випадків при легкому персистуючому перебігу астми стабілізувати ситуацію - контролювати захворювання при дозі 200 мкг на добу (2 вдиху 2 рази на добу по 50 мкг).

Будезонід форте частіше використовується при персистуючої астми середньої тяжкості і важкому перебігу у вигляді дозованого аерозолю (200 мкг).

У нас накопичений певний матеріал, який свідчить, що поряд з рано розпочатої лікарською терапією заслуговує на увагу поєднане застосування протизапальної лікарської і «екологічної» (керованої) терапії.

«Екологічна» терапія в противагу Тригерні провокаційному впливу, що підтримує запальний процес, дозволяє на час виключати не тільки специфічне (аллергенное), але і неспецифічне (тригерні) вплив на пацієнтів.

«Екологічна» терапія являє собою лікування в специфічної спелеосреде - екосистемі, здатної привести до ремісії захворювання, зниження гіперреактивності бронхіального дерева, скорочення обсягу лікарської терапії. Ефективність подібної терапії також тим вище, чим раніше розпочати лікування, перспективність її вкрай висока при м'якому перебігу бронхіальної астми у підлітків.

Бронхіальна астма - захворювання запальної природи, на тлі якого вельми яскраво простежуються хаотичні відхилення з боку функціональних показників зовнішнього дихання, варіабельність їх - хаотичний ефект. Настільки виражена невизначеність, неравновесность цих показників обумовлена ​​провокують специфічними і неспецифічними факторами. Тому спелеотерапія є прикладом своєрідної екологічну систему, що забезпечує стабілізацію хаотичних ефектів у пацієнтів, за даними пікфлоуметріі, і інших клінічних проявів.

Спелеокомплексу на базі Республіканської лікарні спелеолеченія - це абактеріальная середа з наявністю постійного мікроклімату (температура навколишнього повітря, атмосферний тиск, екранування електромагнітного поля) в поєднанні з активним способом життя, аероіонотерапія, оксигенотерапія, інгаляцій у вигляді мікродомішок хлористого натрію (в боксах із заляганням мінералу галліта ), хлористого калію і магнію (в боксах із заляганням мінералу сильвініту).

Ми проаналізували клініко-функціональні, біохімічні, імунологічні дані у 146 хворих з атопічною бронхіальною астмою до і після спелеолеченія (спостереження до 1 року).

Отримані результати були оцінені як відмінні у 78 хворих (53,7%) з ремісією захворювання більше 5 міс, хороші у 48 (33,1%) з ремісій від 2,5 до 5 міс. При цьому бралися до уваги стабілізація хаотичних ОФВ1 (до лікування понад 30%), після лікування в межах 10% протягом доби, скорочення прийому лікарських препаратів - р2-агоністів в 2-3 рази, аерозолів тайледа-в 2 рази, інгаляційних глюкокорті- коідов - в 2 рази, зниження бронхіальної гіперреактивності на інгаляційну пробу з 0,1% розчином ацетилхоліну або метахоліну (рис. 9).

Задовільні результати лікування відзначалися у 12 пацієнтів (8,3%) з неповною ремісією до 1-2,5 міс і незначні -у 7 осіб (4,8%) при відсутності ремісії. У цих пацієнтів залишалася високою бронхіальна реактивність на неспецифічні подразники внаслідок супутнього бронхіту, з наявністю незворотною обструкції.

У період ремісії у хворих з відмінними і хорошими результатами лікування істотно підвищувалася якість життя, спостерігалася висока толерантність до фізичного навантаження зі стабілізацією ОФВ1, біохімічних показників крові (газовий склад, дієнових кон'югати, малоновий ангідрид та ін.).

Дослідження імунологічного гомеостазу хворих напередодні спелеолеченія свідчило про переважання гіпер-проліферативних відхилень з боку специфічних показників імунітету (підвищення IgЕ, активності комплементу). Після спелеотерапії відзначалося зниження цих показників, включаючи і клітинні форми імунітету.

Таким чином, результати лікування хворих з атопічною БА дозволяють зробити висновок, що спелеотерапія на базі Республіканської лікарні спелеолеченія є екосистему з комплексом лікувальних факторів, що надають сприятливу дію на адаптаційно-пристосувальні реакції, бронхіальну реактивність, і сприяє стабілізації хаотичних відхилень у хворих з боку функціональних і біохімічних показників.

Малюнок 9. Клініко-гематологічні та біохімічні показники після інгаляційної фармакологічної проби з 0,1% розчином ацетилхоліну до (заштрихована) і після (НЕ заштриховано) лікування в спелеокомплексу:
1 - потужність видиху; 2 - лейкоцити периферичної крові; 3, 4 - еозинофіли; 5 - тромбоцити; 6 - гістамін; 7 - ацетилхолін; 8 - кашлевая реакція; 1, 2, 3,6, 7 - через 90 хв після проби; 4, 5 - через 24 годин після проби

Персистирующее важкий перебіг БА

При переході на 4-у сходинку внаслідок погіршення стану пацієнта може підвищуватися доза інгаляційних кортикостероїдів (див. Табл. 23), однак якщо цього недостатньо, то для виведення пацієнта з важкого стану глюкокортикоїди коротким курсом (2-3 дні) можуть призначатися перорально - наприклад , медрол в таблетках.

Наводимо узагальнені дані лікування хворих на бронхіальну астму (табл.23).

Таблиця. 23. Ступенева терапія хворих на бронхіальну астму

Класифікація БА дозволяє лікареві правильно сформулювати діагноз. Міжнародна класифікація хвороб X перегляду МКБ-10 на сучасному етапі цілком задовольняє практичного лікаря.

Бронхіальна астма. Диференціальний діагноз

Висновок лікаря про вираженість симптомів астми, визначення ступеня тяжкості не означають остаточного встановлення тяжкості захворювання. БА відрізняється, наприклад, від хронічного бронхіту # 40; ХБ # 41; більшої варіабельністю течії, навіть більш повної оборотністю порушеною бронхіальної прохідності.

Бронхіальна астма. патогенез