Крупний плід (макросомія)

... серед населення поширений міф про те, що під час вагітності потрібно «їсти за двох», бо «великий малюк - здоровий малюк».

В останні роки в світі спостерігається збільшення числа новонароджених з високою масою тіла (макросоміей). Близько 5 - 10% немовлят народжуються з масою тіла більше 4000 г; при цьому великим плодом називають плід з масою 4000 г і вище, а плід масою 5000 г і більше називають гігантським. Внутрішньоутробний стан плода при макросоміі (плода) не відрізняється від такого при нормосоміі, але за рахунок ускладненого перебігу пологів діти частіше народжуються з переломами ключиці або ручок, гематомами, асфіксією під час пологів, порушенням мозкового кровообігу (таким чином, великі новонароджені повинні бути віднесені до групи ризику по розвитку ускладнень, особливо неврологічного характеру). Є доведеною зв'язок макросоміі з підвищеним ризиком ускладнень для матері: слабкість родової діяльності, травми родових шляхів, кровотечі після пологів, лобковий сімфізіт і ін. Велика маса тіла при народженні також має довгострокові наслідки для дитини - підвищений ризик розвитку ожиріння та цукрового діабету (СД) з віком.

Великі діти частіше народжуються у повторнородящих і первісток старше 30 років, у жінок з 3-ма і більше вагітностями в анамнезі, якщо зростання матері понад 170 см, зростання батька більше 180 см, якщо вік батька дитини старше 40 років, а також якщо батьки мали велику маса при народженні (в т.ч. якщо у жінки близькі родичі при народженні мали велику маса). Факторами ризику при вагітності є: загальна прибавка маси 16 кг і більше, харчування з підвищеною кількістю легко засвоюваних вуглеводів і жирів. Великі діти частіше народжуються у жінок з ендокринними захворюваннями: серед чинників ризику розвитку макросоміі лідирує метаболічний синдром у матері, що включає надлишкову масу тіла (ІМТ> 25,7 + 5,1 кг / м2) і ожиріння, інсулінорезистентність, СД 2-го типу і гестаційний цукровий діабет (ГСД). На підставі досліджень вуглеводного обміну в системі «мати - плід - навколоплідні води» встановлено, що при великому плоді в крові матері достовірно підвищується рівень глюкози, який обумовлений, мабуть, відносною інсуліновою недостатністю. Це сприяє більшому проникненню глюкози в організм плоду, в результаті чого його підшлункова залоза починає функціонувати з підвищеним навантаженням, що призводить до розвитку макросоміі. Недостатній рівень фізичної активності під час вагітності також є фактором ризику макросоміі плода. Регулярне виконання фізичних вправ (по крайней мере, 3 рази на тиждень) під час вагітності зменшує ризик розвитку макросоміі на 20 - 30%. Призначенням деяких фармакологічних засобів під час вагітності (наприклад, токолітики [2 -адреноміметиків], кортикостероїди) стимулюючих розщеплення глікогену в печінці (до глюкози) і підвищують рівень глюкози в крові можуть призводити до макросоміі плода, тому для профілактики макросоміі слід уважно ставитися до призначення зазначених вище фармакологічних засобів під час вагітності.

У зв'язку з високим ризиком родового травматизму матері і плоду при макросоміі в сучасному акушерстві велике значення надається визначенню маси плода внутрішньоутробно. У жіночій консультації необхідно з'ясувати спадкову схильність (з якою масою народилася жінка, народжувалися у неї великі діти), спадкову обтяженість по діабету. Особливу увагу слід звернути на наявність у вагітної ожиріння, переношеної вагітності, на швидке наростання окружності живота і висоти стояння дна матки в II і III триместрах вагітності (виключивши многоводие, багатоплідність). Необхідно провести дослідження вуглеводного обміну шляхом виконання тесту толерантності до глюкози (ТТГ) або денного коливання цукру в крові (ДКС), по можливості визначити спектр ліпопротеїдів (тригліцериди, холестерин, неестеріфіцірованних жирні кислоти та ін.).

У допологової діагностики макросоміі необхідно комплексне використання ультразвукових і клінічних методів. Особлива цінність надається УЗД в динаміці (можливо визначення ваги при проведенні МРТ, якщо в цьому є клінічна необхідність). Для діагностики макросоміі плода рекомендується використовувати наступні критерії:

висота дна матки (ВДМ) 40 см і більше та окружність живота (ОЖ) 110 см і більше (в кінці вагітності або на початку пологів), при цьому за даними ВДМ і ОЖ використовуючи формулу І.Ф. Жорданія (М = ОЖВДМ) можна розрахувати передбачувану масу плода; зверніть увагу: у жінки, яка виношує великий плід, вже з 24-го тижня достовірне перевищення висоти стояння дна матки і окружності живота становить 3 - 3,5 см і більше від норми для даного терміну вагітності, і ця тенденція зберігається до пологів (особливо точним «ознакою» ці величини є в відсутність виражених набряків і ожиріння);

при ультразвуковому дослідженні (починаючи з середини III триместру - 32 - 34 тижні): БПР - 96,52,5 мм; ОГ - 345,56,7 мм; ОЖ - 358,910,9 мм; ДБК - 77,82,4 мм, які, як правило, свідчать про макросоміі плода.

При дефіциті маси тіла жінки рекомендується збільшувати передбачувану масу плода за І.Ф. Жорданія (див. Вище) на 10%, а при ожирінні - зменшувати на 10%, а далі використовувати формулу визначення маси плода за допомогою ультразвукового фетометрії (виконаної не більше ніж за 14 днів до пологів), яка суттєво покращує якість діагностики макросоміі плода ( визначення передбачуваної маси великого плоду тільки по формулі І.Ф. Жорданія і за даними УЗ-фетометрії однаково низько інформативно):

М = (БПР + ОГ + ЛЗР + ОЖ + ДБК) / 4 х К

М - передбачувана маса плода;
БПР - біпаріетальний розмір голівки плоду, мм;
ОГ - окружність голівки плоду, мм;
ЛЗР - лобно-потиличний розмір голівки плоду, мм;
ОЖ - окружність живота плода, мм;
ДБК - довжина стегнової кістки плода, мм;
К - коефіцієнт, при передбачуваній масі плода по І.Ф. Жорданія: 3800 - 4000 г - 16,1 (при вираженому ожирінні - 15,1), 4001 - 4500 г - 16,8, 4501 - 4900 г -17,4, 4901 г і більше - 18,8 (при вираженому ожирінні - 19,8).

При наявності великого плода доцільна допологова госпіталізація в 38 - 39 тижнів вагітності для поглибленого клінічного та акушерського обстеження, для підготовки до пологів і вибору оптимального терміну та методу розродження. Обстеження вагітних включає: зовнішнє акушерське дослідження, ступінь «зрілості» шийки матки, кольпоцитограмма, вимір окружності живота, висота стояння дна матки над лоном, ТТГ або ДКС, гемостазиологические дослідження, спектр ліпопротеїдів, ультразвукове дослідження (з метою визначення маси плода, його положення, предлежания, розташування плаценти), Допплерографічеськоє дослідження, кардіотокографія. Показанням до планового кесаревого розтину при наявності передбачуваної великої маси плоду, особливо понад 4500 г є: анатомічно вузький таз, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, первістки старше 30 років, тазове передлежання плоду, рубець на матці.

У разі відсутності абсолютних показань до кесаревого розтину пологи ведуть з функціональної оцінкою таза, профілактикою гіпоксії плода, травми промежини, кровотечі. У разі виникнення під час пологів ускладнень: несвоєчасне вилиття вод, неправильне вставлення передлежачої частини, клінічне невідповідність, аномалії пологової діяльності, відшарування плаценти, гіпоксія плода - необхідно завершити пологи операцією кесаревого розтину.

Одним з ускладнень у другому періоді пологів є утруднене народження плечового пояса, яке травматично для новонародженого, тому що часто призводить до пошкодження шийного відділу хребта, парези плечового сплетіння, травматичного ураження ЦНС, перелому ключиці. У третьому періоді пологів і в ранньому післяпологовому періоді висока частота порушення відділення посліду, гіпотонії матки і кровотечі, а також розривів м'яких тканин родових шляхів. У зв'язку зі значним числом ускладнень під час пологів відмічено зростання числа захворювань в післяпологовому періоді (субінволюція матки, гематометра, лохиометра, ендометрит). З метою профілактики порушень скорочувальної функції матки в III періоді пологів, в післяпологовому періоді показано обов'язкове введення утеротоников.