Компресія корінця li і верхнепояснічних корінців

Корінець Li фіксований до дурального мішка на рівні міжхребцевого проміжку Lin rv. За даними М.Д.Рутенбурга (1973), корінець виходить нижче диска Lm.iv, чому і рідко ущемляється, виходить під кутом 60 °, тобто більш полого, ніж нижележащие корінці (Hanraets Р. 1959).

Він відповідно коротше їх. Менше і довжина каналу міжхребцевого отвору, через яке проходить корінець (отвір Liv-v). Верхня межа міжхребцевого отвору утворена нижньої вирізкою кореня дужки Lrv- Вирізка розташовується досить високо, що дозволяє щадити корінець в даному отворі при різних патологічних ситуаціях дискорадикулярного конфлікту. Тому компресія корінця L4 відбувається зазвичай не в отворі Liv-v, а в епідуральний простір на рівні Lm-iy пара-медіанної або латеральної грижами. Зустрічаються такі компресії рідко: навіть серед оперованих вони складають не більше 8% - по М.К.Бротману (1972) і 4,2% - по Б.В.Дрівотінову (1972).

У хворих нашої клініки серед осіб з корінцевим поперековими синдромами ураження корінця Ц діагностовано в 17% '. Це зовсім не означає, що і клінічні прояви ураження корінця L »зустрічаються настільки ж рідко. Навпаки, вони обумовлені не тільки безпосередній компресією корінця, але розтягуванням його при компресії сусіднього спаєчними і дис-циркулярним порушеннями. Серед тих же самих хірургічно верифікованих хворих симптоми ураження корінця L4 виявлялися у 66%.

Симптоми ураження корінця Li зводяться до наступного. Болі, зазвичай нерізкі, з вегетальгіческім відтінком мозженія, печіння, розпирання, іррадіюють по передньо-внутрішніх відділам стегна, іноді до коліна і трохи нижче. У тій же області бувають і парестезії. На відміну від того, що спостерігається при ураженні нижележащих корінців, порушення чутливості зазвичай не поширюються вниз до самої стопи. Цим, а також згаданим вегетальгіческім відтінком сенсорних порушень патологія корінця L4 близька до картини ураження трьох верхніх поперекових корінців. Рухові порушення виявляються практично лише в чотириголового м'язу: нерезкая слабкість і гіпотрофія при зберіганню, часто навіть підвищеному колінному рефлексе2. Випадання колінного рефлексу можливо лише при залученні двох дисків - четвертого і третього. Після дискектомії зворотний розвиток симптомів ураження корінця L4 відбувається швидше, ніж інших корінців.

Компресія верхнепояснічних корінців (Lj-L3) зустрічається відносно рідко, за даними G.Britz (1958) - у 3 з 1000 оперованих. Ця патологія, як правило, проявляється після стадії некорешковой Склеротомний болів, часто у осіб старше 50 років (Бротман М.К. 1964 1975; Geile G. Puff К. 1964; Gutterman P. Shenkin H. 1973). На цій корешковой стадії клінічна картина обумовлена ​​компресією корінців і кінського хвоста. Симптоми ирритации окремих верхнепояснічних корінців при цьому визначають як симптоми рівня ураження, а прояви компресії кінського хвоста тієї ж грижею - подочаговимі симптомами (Taptas J. 1959). Грижа диска L | _n надає також вплив і на конус спинного мозку.

Найважливішою особливістю компресії верхнепояснічних корінців є гіперпатіческій відтінок болю, переважання парестезії, що може нагадувати парестетіческая меральгію.

З'являються біль і парестезії в попереку з періодичної іррадіацією по передньо-внутрішній (Ьз) або по передньо-зовнішній (Li) поверхнях стегна при ходьбі, що провокують рухах, викликанні симптому розтягування Вассер-мана, при пальпації паравертебральних зон Ьц-ш і LIH.IV -знаходити слабкість, гіпотрофію і гіпотонію чотириголового м'яза стегна, зниження або випадання колінного рефлексу і порушення чутливості в дерматомах Ьз, ЬФ Набряк корінців може викликати симптоми з боку зовнішнього шкірного нерва стегна.

Переходячи до опису клінічної картини компресії корінця S2 після корінця Ь (і верхнепояснічних корінців, ми порушуємо порядок викладу за топічної принципом. Це визначається деякими клінічними особливостями картини, які були б недостатньо оцінені до знайомства з патологією інших часто вражаються верхніх корінців. З огляду на недостатню освітленість питання про патологію корінця S2 в літературі, ми зупинимося на ньому детальніше.

Компресія корінця S2 в ізольованому вигляді зустрічається рідко (9,5% - по ВАШустіну, 1966; 0,4% - по Б.В.Дрівотінову, 1972). При наявності перехідного Lrv хребця, тобто при грижі диска Ly-vi, L.Ectors (1952) описав картину компресії корінця S2 у трьох хворих грижею диска Ly-Si. Грижа розташовувалася медіально і в описаних випадках зміщувала корінець S2 досередини. P.Hanraets (1959) повідомляє про оперативні знахідки типу секвестрів - шматків пульпозного ядра, зміщених вниз до рівня ядра L2-L3 корінців. У трьох спостереженнях на рівні рудиментарного Si-ц диска виявлялося випинання його з впливом на Si і S2 корінці. У двох інших спостереженнях подібний вплив надавали кісткові шипи в сакральному каналі в області міжканальних перегородок між I і II сакральними отворами (каналами). L.Ectors (1952) звернув увагу на зону чутливих розладів S2: смужка по задній поверхні стегна і гомілки, по задній поверхні ахіллового сухожилля, по внутрішній поверхні п'яти і навіть по внутрішній поверхні стопи до великого пальця, поруч з дерматомом Lt. Рухові порушення мінімальні. Сколіоз опуклістю в «здорову» бік. Переважають явища роздратування - різкі болі в попереку і нозі (в описаній зоні).

Наші спостереження над рядом хворих з компресією корінця S2 дозволяють доповнити клінічну картину такими рисами. Захворювання нерідко починається без люмбальгіческой стадії, відразу з корінцевих болів по задній поверхні стегна і в області підколінної ямки. Болі ці посилюються при нахилі в хвору сторону, вперед або назад. Вони віддають в пах або по внутрішній поверхні стегна. Тут же зазначається напруження м'язів-аддукторов і відповідне обмеження обсягу відведення стегна в сторону, хворобливість аддукторов, а також місць прикріплення їх до стегна. Нерідко виявляється болючість гребеня клубової кістки, пупартовой зв'язки на стороні поразки. Болі наполегливі, протягом багатьох місяців.

На рентгенофаммах, поряд з Люмбалізація Si, нерідко виявляється порушення тропізму суглобів LvpSi.

Нами спільно з А.І.Осна (1966) описаний хворий з компресією корінця S2 персистирующим диском Si-ц.

У хворого N1 .. 28 років, через 3 місяці після удару спини з'явилися болісні напади типових «корінцевих болів положення». Невизначена зона поширення цих болів в попереково-крижової області нічого не говорила про можливу локалізації процесу в будь-якому корінці. Явища випадання практично були відсутні, і лише прискіпливе дослідження виявило ледь помітну смужку гіпоальгезія в зоні S2 по задній поверхні лівого стегна. Корінцеві болі важко було пов'язати з субдуральної пухлиною відповідного корінця S2: не було лікворологіческіх симптомів пухлини, незважаючи на тривалість і вираженість больового синдрому, симптомів з боку сусідніх корінців, симптому лікворного поштовху.

Важко було запідозрити компресію корінця фижей нижнепоперекового дисків - в цьому випадку горизонтальне положення з розвантаженням рухомої частини хребта полегшувало б стан, а не посилювало больовий синдром. Не було і хворобливості типових точок в нижнепоперекового області. Залишалося підозра на екстрадуральние поразку корінця S2 в області крижів, причому не супроводжується синдромом «ялинки» П.І.Емдіна (1950) в його звичайному вираженні. Не було ні болю в промежині, ні тазових розладів, ні рентгенологічних змін в самих кісткових утвореннях крижів. Однак була відзначена деяка хворобливість верхнекрестцовой області з віддачею в пах при наявності деякого звуження крижового каналу диском SMI1- ЦЕ дозволило запідозрити і підтвердити під час операції випинання наявного у хворого диска SHI В сторону каналу із здавленням корінця S2.

Локальність цього процесу при відсутності тенденції до його распросфаненію (диск в малорухомої частини хребта) могла пояснити відсутність типових симптомів «крижової ялинки».

У 10-річному віці потрапив під машину, втрачав свідомість. У віці 23 років став відчувати болі, що прострілюють по задній поверхні лівого стегна. У перший день вони зникли при ходьбі, тренуванні, але вже з другого дня стали більш постійними. Болю в попереку не було, але протягом місяця ходив, нахилившись вперед. Вимушена поза залишилася і в наступні часи, коли протягом року болю в нозі були незначними. Все ж продовжував феніровкі. Після чергового тренування, за півмісяця до нашого огляду, поновилися сильні болі, що прострілюють по задній поверхні стегна, вони в перші дні поширювалися і на задні відділи верхньої третини гомілки, не припинялися і вночі, посилювалися при розминці, при ходьбі. Тільки в суботу і в неділю, коли ТТЕ брав участь в тренуваннях, болі зменшувалися.

Плоскостопість. Перонеальная відставання стопи. Пальпаторно в положенні хворого стоячи визначається ледь помітний нахил на рівні нижнього поперекового хребця вправо, а вище - вліво. Зліва талія глибше, ніж справа. У положенні лежачи і в висі на стільцях легкий сколіоз залишається. Виражений поперековий кіфоз з вершиною на рівні Цну, Liv-v, курвіметріческі 27 мм. Він майже не долається при спробі нахилу тулуба назад. Нахили вправо і в ніжнепояснічном відділі неможливі зовсім. Нахил вліво вдається в дуже невеликих межах і супроводжується болем позаду лівого стегна. Погано здійснюються нахили в сторони і за рахунок верхніх поперекових сегментів. Многораздельная м'яз візуально контурируется добре в верхнепояснічних відділі праворуч, а пальпаторно - в ніжнепояснічном відділі зліва, де позитивний симптом іпсілате-рального напруги многораздельной м'язи. Включення паравертебральних м'язів виникає вже при нахилі вперед на 15-20 °. Обмежений обсяг відведення лівого стегна в сторону. Цей рух супроводжується болем в області аддукторов стегна. При стоянні на лівій нозі по задній її поверхні з'являється біль.

Вона турбує в ліжку, при спробі лягти на живіт і зникає, якщо під нього підкладається подушка. Дуже незначне зниження ахіллового рефлексу зліва. Ніяких больових точок і явищ випадання чутливості. При викликанні симптому Ласега зліва біль по задній поверхні стегна з'являється при 30 ° підйому ноги, праворуч біль в підколінної ямці з'являється при 45 ° підйому. При цьому разом з ногою починає підніматися і таз. Симптом Нері негативний. Важлива особливість рентгенологічної картини - сплощення диска LIV-SI, особливо в передніх відділах, і остеопо-роз заднього нижнього кута тіла Ц / |.

У баскетболіста високого зросту і з подовженим поперековим відділом хребта через Люмбалізація Si і з порушеним тропизмом суглобів Lyi-Si в віці 24 років з'явилися болі по задній поверхні стегна. Це корінцеві болі, тому що поширюючись по зоні зазначеного дерма-томи, вони посилюються при різкому нахилі в хвору сторону, при спробі розігнутися, тобто при збільшенні тиску на корінець і зменшенні міжхребцевого отвору. За зоні поширення вони відповідають рівню §2, а по спонділографіческой картині - рівню диска Lyi-Si. З цим узгоджується і зниження ахіллового рефлексу в силу участі корінця S2 в іннервації литкового м'яза або впливу на корінець Si, що проходить через міжхребцевий отвір Lyi-Si. На користь корешкового характеру процесу говорило і початок захворювання з болів в стегні без люмбальгіческой стадії: грижа розташовувалася латеральнее задньої поздовжньої зв'язки, відповідальної за люм-бальгіческій синдром. Це, судячи з клінічної картині і течією, не Парамедіанна, а бічна грижа, які розташовані біля самого міжхребцевого отвори в бічному ре-цессусе, а можливо, і в самому отворі. Розгинання в попереку зовсім не вдається, мало долається і сколіоз.

Наслідком цієї контрактурной фіксації хребта, надійної захисної пози слід вважати ряд особливостей клінічної картини: 1) відсутність виражених явищ випадання, незважаючи на 2,5-річний термін страждання; 2) відсутність хворобливості типових паравертебральних точок, тому що немає травматизації в поперекових зонах нейроостеофіброза; 3) негативний феномен міжхребцевого отвору. Втім, при спробі різкого нахилу тулуба, як і при ходьбі, розминці, біль в корешковой зоні виникала. Причиною цього, як уже вказувалося під час обговорення кифозов, є обмеженість захисних можливостей нахилу тулуба вперед: він збільшує розміри хребетного каналу і міжхребцевого отвору, але подальше кіфозірованіе тягне за собою і випинання, і випадання диска, посилення дискорадикулярного конфлікту.

Серед 350 хворих з корінцевим синдромами поперекового остеохондрозу, що спостерігалися в нашій клініці протягом 1969 і 1970 рр. «Чисті» монорадікулярное порушення були діагностовані у 128 осіб (36,6%). При обліку корінцевих симптомів, які поєднувалися з некорешковой синдромами поперекового остеохондрозу, монорадікулярное прояви діагностовано у 230. Це становить 65,3% до всіх поперековим корінцевим хворим і 33,8% - до всіх 684 спостерігався хворим з різними синдромами поперекового остеохондрозу. Полірадікулярний синдроми (120 хворих), за нашими даними, склали 34,7% до всіх хворих з поперековими «корінцевими» синдромами і 18% - до всіх хворим з різними синдромами поперекового остеохондрозу.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедичне неврологія (вертеброневрологом)