Клінічні варіанти інфаркту міокарда

Клінічні варіанти інфаркту міокарда. Клініка інфаркту міокарда.

Ангінозний (больовий) варіант інфаркту міокарда є найбільш поширеним (типовим) варіантом гострого інфаркту міокарда. Його частота коливається від 76% при повторному і до 95% при первинному ІМ.

Клінічна картина інфаркту міокарда при цьому варіанті складається з важкого нападу грудної жаби, що відрізняється великою інтенсивністю і тривалістю (більше 20 хв.) Болів, насилу піддається лікувальним заходам.

Болі зазвичай локалізуються за грудиною, частіше зверху, іноді внизу в надчеревній ділянці, іноді кілька зліва від грудини на рівні II-III ребра ( «на північному сході» по Венкебаха) і рідко праворуч від грудини. Існує вислів: про інфаркт міокарда потрібно думати при локалізації болю «від кінчика носа до пупка».

Біль іррадіює в усіх напрямках, переважно вліво, іноді вправо і вліво і дуже рідко тільки вправо. Найчастіше болі віддають в руки і плече, іноді в шию, лопатки, спину, в окремих випадках - в область живота і нижніх кінцівок. Нітрогліцерин рідко приносить полегшення.

Характер болю найрізноманітніший - болі бувають пекучими, сверлящими, давлять, що тягнуть і т.д. У багатьох хворих грудної жабою за кілька днів до виникнення ІМ посилюються явища коронарної недостатності, больові напади починають виникати частіше при менш значному навантаженні, тривають довше, важче купируются.

Хворих нерідко турбує почуття тривоги. страх смерті, що наближається; вони стогнуть, змінюють положення в пошуках полегшення болю. До 5% хворих на ІМ можуть перебувати (при вираженому больовому синдромі) в стані соматичного психозу. З інших симптомів можна виділити задишку, нудоту і слабкість (зазвичай супроводжується пітливістю), але ці симптоми зустрічаються менш постійно, ніж біль.

Потрібно пам'ятати, що еквівалентом стенокардических болів є стан дискомфорту в грудній клітці, утруднення в грудях, перш за все в осіб зі зниженою чутливістю до вісцеральної болю (жіноча стать, при вираженому склерозі судин головного мозку, хворі на цукровий діабет, особи похилого віку, особи які зловживають алкоголем ).

Астматичний варіант інфаркту міокарда

В 5-10% випадків першим клінічним проявом інфаркту міокарда та його провідним симптомом є задишка. Задишка пов'язана з гострою недостатністю лівого шлуночка і розвитком набряку легенів. Цей варіант частіше спостерігається при великих інфарктах міокарду, нерідко повторних, особливо якщо повторний інфаркт міокарда розвивається незабаром після перенесеного. У половині випадків задуха може поєднуватися з загрудинний болями. Цьому варіанту ІМ більш схильні жінки у віці від 50 до 61 року і чоловіки похилого та старечого віку.

Приступу ядухи спочатку може передувати занепокоєння. Задуха нерідко розвивається серед ночі і змушує хворого прокинутися, встати і підійти до вікна для того, щоб вдихнути свіже повітря. Хворі можуть відчувати страх смерті, у багатьох відзначається похолодання кінцівок, почастішання пульсу, різка слабкість.

Гастралгический варіант інфаркту міокарда

Гастралгический варіант (абдомінальна форма) почала інфаркту міокарда спостерігається у 2-3% хворих і характеризується появою больового нападу зазвичай у верхній частині живота. Болі можуть локалізуватися в правому підребер'ї, в області пупка, а також в правої клубової області; нерідко вони починаються «кинджальним ударом» і відчуваються в усьому животі. Іноді біль іррадіює вгору - в область грудини, серця, в праву лопатку. Одночасно у хворих виникають диспепсичні скарги: відрижка повітрям, гикавка, нудота, багаторазова блювота, здуття живота. Це змушує думати про печінковій коліці, перфоративного виразці шлунка, про гострий панкреатит і інших формах абдомінальної катастрофи. Подібність посилюється колапсом.

Механізм виникнення болю в животі при інфаркті міокарда пояснюється спільністю іннервації грудної клітки, черевної порожнини і стінки живота, а також роздратуванням симпатичних, блукаючих нервів при патологічних станах органів грудної клітини. Таким чином, зони сегментарної іннервації різних органів грудної клітини та черевної порожнини можуть збігатися. Тому, інфаркт міокарда може симулювати будь-яку форму гострої шлунково-кишкової патології ( «кардіоабдомінальний синдром»). І навпаки, - гостра патологія органів черевної порожнини може імітувати клініку гострого інфаркту міокарда ( «панкреато-кардіальний синдром», «холецисто-кардіальний синдром», «шлунково-дуоденально-кардіальний синдром»).

Такий початок інфаркту міокарда спостерігається у людей з гіпертонічною хворобою, з вираженим атеросклерозом і при повторних інфарктах міокарду, а також може зустрічатися і у хворих, у яких є поєднання стенокардії з патологією шлунково-кишкового тракту.

Гастралгический варіант інфаркту міокарда представляє значні труднощі при диференціальної діагностики та виборі лікувальних заходів. Як показує клінічний досвід, для вирішення цих питань слід врахувати, що:
- біль при інфаркті міокарда частіше виникає після фізичних і емоційних перенапруг, поступово наростає в силі;
- біль нерідко супроводжується страхом смерті (якщо хворий сам не скаже, про це не питати!);
- в динаміці біль інфарктного генезу, як правило, «переміщається» з області живота в область серця, за грудину; а абдомінальний синдром при інфаркті міокарда поступово відсувається на другий план, а потім і зникає;
- для інфаркту міокарда більш типовими на тлі гемодинамічних порушень є серцева астма, порушення ритму.

При нечітко окресленою клініці інфаркту міокарда вважаємо за необхідне дотримуватися такої тактики:
- ретельне, постійне (погодинне) спостереження за хворим з урахуванням динаміки абдомінального синдрому і кардіальних проявів хвороби;
- неодноразові (повторні) записи ЕКГ, включаючи і відведення по Небу (більш часто при локалізації на задній стінці);
- обов'язкове, спільне з хірургом, курирування подібних хворих.