Клінічна картина клінічна картина міокардиту визначається етіологією

Клінічна картина міокардиту визначається етіологією, патогенетичним варіантом, поширеністю, переважною локалізацією і характером запального процесу, а також ступенем порушення скоротливості ЛШ. Ознаки серцевої недостатності розвиваються, як правило, при дифузному ураженні серцевого м'яза, хоча навіть обмежений запальний процес, локалізований, наприклад, в області провідної системи серця, може призвести до тяжких наслідків (АВ-блокади, шлуночкові аритмії високих градацій і т.п.) .

У деяких випадках спостерігається безсимптомний (точніше, малосимптомний) перебіг міокардиту. Скарги на слабкість, підвищену стомлюваність, серцебиття, невелику лихоманку, що з'являються на тлі одужання після перенесеної вірусної або бактеріальної інфекції, нерідко пов'язують з основним захворюванням, ускладненим інтоксикацією, а спеціального цілеспрямованого дослідження серцево-судинної системи не проводять. Через деякий час ці клінічні прояви міокардиту проходять самостійно, і факт запального ураження серця часто залишається непоміченим.

В інших випадках клінічна картина захворювання більш виразно вказує на можливе ураження серця (аритмії, болі в області серця, задишка, зміни ЕКГ і т.д.), що змушує лікаря уважніше поставитися до пошуку об'єктивних підтверджень міокардиту.

При інфекційних, інфекційно-токсичних та інфекційно-алергічних міокардитах в більшості випадків виявляється виразна зв'язок цих та інших симптомів міокардиту з інфекцією. Інфекційні та інфекційно-токсичні міокардити розвиваються в перші дні інфекційного захворювання, а інфекційно-алергічні - через 2-3 тижні після нього. Цього часу буває достатньо для формування імунопатологічних реакцій на інфекційний процес. При лікарських миокардитах простежується зв'язок з прийомом тих чи інших лікарських препаратів і генералізованої алергічної реакції на них.

У хворих з вірусною інфекцією, як правило, зберігаються неспецифічні скарги, пов'язані з ураженням багатьох органів і систем:

• ЦНС і вегетативної нервової системи (слабкість, головний біль, підвищена стомлюваність, виражена пітливість і ін.);

• органів дихання (нежить, кашель, сльозотеча, осиплість голосу, біль в горлі при ковтанні і ін.);

• м'язів і суглобів (артралгії, міалгії);

• шлунково-кишкового тракту (анорексія, діарея, нудота, болі в животі і т.д.).

До числа перших кардіальних скарг відносяться болі в області серця, задишка, прогресуюча м'язова слабкість, стомлюваність, зниження працездатності.

Болі в області серця - одна з найбільш частих кардіологічних скарг хворих міокардитом. Болі локалізуються в області верхівки серця і зліва від грудини, носять давить, ниючий, колючий характер. На відміну від стенокардії при ішемічній хворобі серця, болі при міокардиті тривалі, майже постійні, не пов'язані з фізичним навантаженням і не знімається нітрогліцерином.

Задишка при фізичному навантаженні і в спокої є першим суб'єктивною ознакою що розвивається левожелудочковойнедостатності. Задишка може посилюватися в горизонтальному положенні хворого (ортопное) за рахунок збільшення венозного припливу крові до правих відділів серця.

Напади задухи виникають порівняно рідко, лише при значному застої крові в легенях і тяжкому перебігу міокардиту (наприклад, у випадках гігантоклітинної міокардиту).

При раптовому виникненні задухи, що супроводжується болями в грудній клітці, діагноз слід диференціювати з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА).

Серцебиття (тахікардія) дуже характерні для міокардиту і пов'язані, головним чином, з активацією САС, що розвивається на тлі зменшення ударного викиду.

Перебої в роботі серця обумовлені різноманітними порушеннями ритму (надшлуночкова і шлуночкова екстрасистолія, пароксизми фібриляції передсердь, надшлуночкової і шлуночкової тахікардії, АВ-блокади II ступеня та ін.). Перебої можуть з'являтися в спокої і посилюватися при фізичному навантаженні.

Набряки на ногах, біль у правому підребер'ї і інші прояви правошлуночкової недостатності порівняно рідко виявляються у хворих на гострий міокардит. Вони більше характерні для рецидивуючого або хронічного перебігу захворювання, коли ознаки застою крові в венах великого кола кровообігу виникають після відносно тривалого періоду прогресуючої легеневої гіпертензії і супроводжуються дилатацією ПШ.

Лихоманка - частий, але не обов'язковий ознака міокардиту. У гострих випадках вона може бути обумовлена ​​як інфекційним захворюванням, так і імунним запаленням, локалізованим в серцевому м'язі. При хронічному або затяжному перебігу міокардиту, коли ознаки викликав його інфекційного захворювання вже відсутні, підвищення температури тіла (зазвичай до субфебрильних цифр), як правило, вказує на активний процес імунного запалення в серці, особливо, якщо лихоманка поєднується з посиленням кардіальної симптоматики і негативною динамікою ЕКГ. Слід все ж пам'ятати, що підвищення температури тіла у хворого з хронічним міокардитом має відносне діагностичне значення, оскільки відсутність лихоманки ще не виключає активного запального процесу в серцевому м'язі.

Фізикальне дослідження. Загальний огляд та дослідження органів дихання, травлення та нирок

При загальному огляді та дослідженні органів дихання, травлення, нирок будь-яких специфічних ознак, характерних для міокардитів, виявити не вдається, за винятком зовнішніх проявів лівошлуночкової і (рідше) правошлуночковоюнедостатності, які можна виявити при порівняно важкому перебігу захворювання: стан ортопное, тахіпное , акроціаноз, застійні вологі хрипи в легенях, невеликі набряки ніг. Більш виражені прояви правошлуночкової або бівентрікулярной недостатності у вигляді значної гепатомегалии, асциту, анасарка для хворих на гострий міокардит не характерні. Вони можуть вказувати, скоріше, на наявність супутнього випітного або констриктивному перикардиту або інших захворювань, що супроводжуються застоєм крові у венах великого кола кровообігу.

Поява зовнішніх ознак бівентрікулярной серцевої недостатності у хворих з тривалим перебігом міокардиту в ряді випадків може вказувати на трансформацію міокардиту в ДКМП (див. Вище).

Слід пам'ятати також, що детальне фізикальне дослідження хворого дозволяє виявити ознаки основного захворювання, яка стала причиною розвитку міокардиту (наприклад, системних захворювань сполучної тканини, лікарської хвороби, вірусної або бактеріальної інфекції, тиреотоксикозу, уремії і т.д.).

Пальпація та перкусія серця

При малосимптомних миокардитах будь-яких істотних змін меж серця виявити не вдається. У хворих з помірним ступенем тяжкості і важким міокардитом виявляється зміщення верхівкового поштовху і лівої межі відносної тупості серця вліво.

Верхівковий поштовх іноді ослаблений.

Ще рідше можна спостерігати зсув верхньої межі серця і зникнення "талії" серця, що вказує на дилатацію ЛП. Вправо кордону серця зміщуються при важкої бівентрікулярной недостатності.

Зміна I і II тонів. У легких випадках захворювання зазвичай визначається незначне ослаблення I і II тонів серця. У важких випадках міокардиту відзначається виражена глухість тонів. Іноді тони зовсім не вислуховуються. Нерідко виявляють також розщеплення I тону, ступінь якого часто корелює з виразністю патологічного процесу в серцевому м'язі.

Протодиастолический ритм галопу є частою знахідкою в важких випадках захворювання, бо свідчить про зниження скорочувальної здатності міокарда ЛШ і вираженої систолічної дисфункції міокарда, викликаної запальним набряком серцевого м'яза (рис. 11.2). У деяких випадках, що супроводжуються значним падінням скоротності і тахікардією, може вислуховуватися суммационного галоп.

Порушення ритму серця при міокардитах зустрічаються досить часто. Найчастіше мова йде про синусової аритмії, суправентрикулярної і шлуночкової екстрасистолії, тахікардії, брадикардії та інших порушеннях ритму. Л.М. Фітелева вказує на можливість посилення тонів серця і зникнення систолічного шуму на тлі тахікардії.

Мал. 11.2. Зниження амплітуди, розщеплення I тону і поява патологічного III тону серця у хворого з інфекційно-алергічним міокардитом і серцевою недостатністю. Визначається також короткий систолічний шум, обумовлений мітральної регургітацією, що виникла в результаті дисфункції клапанного апарату (папілярних м'язів) Систолічний шум при міокардитах частіше обумовлений поразкою папілярних м'язів або значним розширенням фіброзного кільця мітрального клапана з розвитком відносної мітральної недостатності. Значна дилатація ПШ при його перевантаженні сприяє виникненню відносного стенозу ЛА з появою систолічного шуму у ІІ-ІІІ міжребер'ї зліва від грудини. Діастолічний шум іноді також може вислуховуватися у хворих міокардитом при вираженій дилатації ЛШ, що сприяє формуванню відносного стенозу лівого атріовентрикулярного отвору (шум Кумбса). На думку А.В. Виноградова і співавт. (1973), поєднання протодиастолического ритму галопу з коротким мезодіастолічний шумом мінливої ​​інтенсивності, безсумнівно, свідчить про наявність міокардиту.

Артеріальний пульс і артеріальний тиск

У легких випадках міокардиту при дослідженні пульсу змін не виявляють, за винятком синусової тахікардії, що не відповідає тяжкості лихоманки.

При зменшенні скоротливості ЛШ і розвитку серцевої недостатності виявляється тахікардія, рідше брадикардія, різні порушення ритму. Іноді можна виявити альтернирующий пульс (див. Розділ 2). Систолічний і пульсовий тиску зменшуються при зниженні серцевого викиду.

До числа найбільш серйозних ускладнень міокардиту відносяться:

• порушення серцевого ритму (екстрасистолія, пароксизмальні тахікардії, в тому числі шлуночкова тахікардія, фібриляція передсердь і т.д.);

• порушення внутрішньошлуночкової і атріовентрикулярноїпровідності;

• внутрішньошлуночкові тромбози і тромбоемболічні ускладнення;

• раптова серцева смерть.