Класифікація шийно-загрудинної зоба
Передньо-або задньо-Середостіння
Первинний внутригрудной зоб, розвивається з ектопічної тканини і зустрічається надзвичайно рідко (не більше 1% всіх шийно-загрудинний зобов). Більшість загрудинних зобов є вторинними і розвиваються з тканини ЩЗ, яка опустилася з області шиї за грудину, тому більш точним є термін «шийно-загрудинний зоб». Кровопостачання цих зобов здійснюється за рахунок верхніх і нижніх артерій ЩЗ. Основними факторами, що визначають поширення зобноізмененной ЩЗ в середостіння є: широке верхній отвір грудної клітки у пацієнтів з брахіоморфним типом статури, зростаючий вага ЩЗ при вузловому і дифузному зобі, присмоктуються дію грудної порожнини, сила м'язів передньої поверхні шиї, сприяє поширенню збільшується ЩЗ вниз і ззаду .
Збільшення однієї частки ЩЗ зустрічається більш ніж у половини (57%) хворих з шийно-загрудинної локалізацією зоба. Розлад дихання у цих пацієнтів з'являються раніше в силу девіації трахеї. Тривалість анамнезу у хворих з шийно-загрудинної локалізацією зоба велика і складає в середньому 14 років при 3 - 4 ступеня. При фізикальному обстеженні пацієнтів з шийно-загрудинної зобом зазвичай ЩЗ частково або повністю пальпується на шиї, однак, у 10 - 20% хворих це не вдається. Тому виникає необхідність для уточнення діагнозу вдаватися до додаткових методів дослідження.
Симптоми шийно-загрудинної зоба
Задишка, стридор, сопіння, кашель, задуха, асфіксія
Пов'язані з стравоходом
Дисфагія, «клубок у горлі»
Синдром верхньої порожнистої вени, напади стенокардії, церебральний набряк, шлунково-кишкові кровотечі
Парез / параліч голосової зв'язки, хрипота, синдром Хорнера.
Тиреотоксикоз, втрата ваги
Звичайне рентгенологічне дослідження грудної клітини в двох проекціях з контрастуванням стравоходу дозволяє з досить високим ступенем достовірності виявити освіту в середостінні. Нерідко, при Ренгенологіческое дослідженні виявляють шийно-загрудинний зоб, який не мав жодних клінічних проявів. Крім того, Ренгенологіческое ознакою, що вказує на ймовірність шийно-загрудинної зоба, може з'явитися відхилення трахеї. Рентгеноскопія дозволяє визначити чи рухається виявлене освіту при ковтанні, що підтверджує діагноз шийно-загрудинної зоба. У тих випадках, коли пацієнт скаржиться на дисфагію, доцільно при рентгенологічному дослідженні з барієвої суспензією виключити наявність дивертикула або високої локалізації пухлини стравоходу. Для уточнення діагнозу, вирішення питання про точної локалізації загрудинної освіти, а також з'ясування питання про взаємовідносини з оточуючими органами і тканинами застосовуються методи комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії.
Радіонуклідне дослідження ЩЗ при шийно-загрудинної локалізації зоба як правило малоинформативно оскільки більшість таких новоутворень не накопичують радіофармпрепарати. Але це дослідження слід обов'язково проводити у всіх випадках рецидивного зоба. Сканограма дозволяє оцінити стан і локалізацію функціонуючої тиреоїдної тканини, яку необхідно зберегти при повторному оперативному втручанні. Ультразвукове дослідження недостатньо інформматівно, оскільки не дозволяє оцінити стан тіреідной тканини розташованої за грудиною.
Диференціальна діагностика середостіння утворень в передньо-верхніх відділах проводиться з дермоїдна кіста, туберкуломой, аневризмою, лімфоми, тератомами, зневринома, вторинними карциномами, тимомами. Зазвичай ці освіти не пов'язані з зобом на шиї, не піднімаються на шию при ковтанні і не зміщуються при рентгенологічному дослідженні.
Додаткові дослідження: непряма ларингоскопія проводиться при підозрі про порушення функції голосових зв'язок, викликаному тиском зоба на поворотні нерви. У деяких випадках виникає необхідність в дослідженні функції легень особливо у хворих з серйозними респіраторними порушеннями, зумовленими відхиленням або звуженням трахеї. Цитологічне дослідження за допомогою тонкоголкової біопсії для виключення злоякісного росту рекомендувати не слід, так як загрудинний частина зоба важко доступна, крім того, виконання пункції може викликати крововилив з подальшими респіраторними порушеннями.
Лікування вузлових захворювань ЩЗ. Необхідно здійснювати строго індивідуальний підхід у визначенні тактики лікування, яка визначається даними анамнезу, віком, статтю, даними клінічного огляду хворого, а також результатами додаткових методів дослідження. Найбільш часто, при неможливості виключити злоякісний процес, використовується хірургічний метод лікування тіреідних вузлів. Техніка хірургічного лікування вузлових форм зоба представлена у відповідному розділі.
Шийно-загрудинний Пальпуються непальпованих
локалізація (виявлено при УЗД)
Операція Менше 1 см Більше 1 см
ТПАБ Спостереження ТПАБ
Неінформативне доброкачеств. Злокачествен.
Підозра про рак
ТТГN або підвищений ТТГ низький Операція
L-тироксин Деструкція Спостереження
При виявленні вузлових змін в ЩЗ необхідно за допомогою УЗД уточнити їх характер (солітарний або множинні вузли), розміри і локалізацію (шийна, шийно-загрудинний). При наявності вузла менше 1см зазвичай проводиться спостереження. Наявність вузлів більше 1 - 1,5 см вимагає виконання хворому ТПАБ. Якщо при цитологічному дослідженні матеріалу виявлена або запідозрена злоякісна пухлина, хворий направляється на операцію. У разі отримання нерепрезентативного матеріалу необхідно повторне виконання ТПАБ, і подальша тактика визначається в залежності від отриманого результату.
Щоб зменшити кількість помилково негативні результати при цитологічному дослідженні кістозно-змінених вузлів ЩЗ рекомендується враховувати клінічні дані і дотримуватися таких «правила для кіст»:
Якщо в кісті при УЗД виявляють солідну структуру, її слід пунктировать;
Якщо після спорожнення кісти залишився вузол, необхідна його пункція.
Для запобігання рецидиву накопичення рідини в кісті доцільно введення спирту в її порожнину. Якщо кіста після спорожнення все ж швидко накопичує рідину, показано оперативне лікування. Для кіст, розмір яких перевищує 3 - 4 см, також краще оперативне лікування.
Хворих з доброякісними змінами за результатами цитологічного дослідження необхідно спостерігати. У деяких випадках, при нормальному або підвищеному рівні ТТГ можливе проведення супресивної терапії L-тироксином. Важливо пам'ятати, що літні пацієнти з-за частого наявності ішемічної хвороби серця повинні на початку лікування отримувати менші дози тиреоїдних препаратів. Для літніх хворих добре переносять дозою є 12,5 - 25 мг тироксину на добу. Цю дозу можна повільно збільшувати через 4 - 6-тижневі інтервали. Для контролю терапії тиреоїдними препаратами доцільно досліджувати рівень ТТГ в сироватці крові. Якщо вузол зменшився (контроль УЗД), необхідно продовжити консервативне лікування. Періодично, не рідше ніж раз на рік, показано проведення ТПАБ для оцінки результатів цитологічного дослідження. У тих випадках, коли спостерігається збільшення вузла в розмірі, пацієнт потребує оперативного лікування.
У хворих зі зниженим рівнем ТТГ, особливо якщо це пацієнти літнього і старечого віку, у яких є ознаки субклінічного тиреотоксикозу (різні види порушень ритму, остеопороз), можливою альтернативою хірургічного методу лікування є терапія радіоактивним йодом або етанолова деструкція пальпируемого вузла за умови, що по даними сцинтиграфії визначається його гіперфункція.