Кесарів розтин в сучасному акушерстві види операцій, техніка
Кесарів розтин - хірургічна операція, призначена для вилучення плоду і посліду через розріз черевної стінки (лапаротомія) і матки (гістеротомія), коли пологи через природні родові шляхи з яких-небудь причин неможливі або супроводжуються різними ускладненнями для матері і плоду.
Частота цієї операції в акушерській практиці в даний час склад-ляет 13 - 15%. За останні 10 років частота операції зросла приблизно в 3 рази (3,3% в 1985 р) і продовжує зростати. Ризик материнської смертності при проведенні кесаревого розтину в 10 - 12 разів вище, а ризик розвитку інших ускладнень в 10-26 разів вище, ніж при пологах через природні родові шляхи; перинатальна смертність при оперативному розродженні знижується.
Причинами зростання числа операцій: зменшення паритету пологів (зниження народжуваності); збільшення числа вікових (літніх) первісток; удосконалення пренатальної діагностики стану плода; кесарів розтин в анамнезі; прагнення розширити показання до кесаревого розтину в інтересах плода; удосконалення техніки КС.
Абсолютні показання для кесаревого розтину:
1. Анатомічно вузький таз III і VI ступеня звуження.
2. Клінічне невідповідність тазу матері і голівки плоду.
3. Повне передлежання плаценти.
4. Неповне передлежання плаценти з вираженою кровотечею при непідготовлених родових шляхах.
5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти з вираженою кровотечею при непідготовлених родових шляхах.
6. Загрозливий або почався розрив матки.
7. Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.
8. Неповноцінний рубець на матці після оперативних втручань.
9. Стан після операцій з відновлення сечостатевих і кишково-статевих нориць.
10. незагоєні розриви шийки матки III ступеня, грубі рубцеві зміни шийки матки і піхви.
11. Важкий гестоз вагітних при непідготовленості родових шляхів.
12. Різко виражене варикозне розширення вен в області піхви і вульви.
13. Екстрагенітальний рак і рак шийки матки.
14. Екстрагенітальні захворювання: міопія високого ступеня, відшарування сітківки, захворювання головного мозку, захворювання серцево-судинної системи з ознаками декомпенсації, цукровий діабет, захворювання нервової системи та ін.
P.S. Для проведення операції КС достатньо 1 абсолютного показання.
Відносні показання для кесаревого розтину:
1. Аномалії родової діяльності, що не піддаються консервативної терапії.
2. Неправильні положення плода.
3. Тазове передлежання плода.
4. Неправильне вставляння і передлежання голівки.
5. Передлежання і випадання петель пуповини.
6. Вади розвитку матки і піхви.
7. Вікові первістки (старше 30 років).
8. Хронічна фетоплацентарна недостатність.
9. Переношена вагітність.
10. Багатоплідна вагітність.
11. Тривале безпліддя в анамнезі.
P.S. Для проведення операції КС необхідно 2 і більше відносних показань, операція в даному випадку виконується по поєднаним (комбінованим) показаннями, вони є сукупністю кількох ускладнень вагітності та пологів, кожне з яких окремо не є показанням до КС, але разом вони створюють реальну загрозу для життя плода в разі розродження через природні родові шляхи.
Показання до операції кесаревого розтину під час пологів:
1. Клінічно вузький таз.
2. Передчасне вилиття навколоплідних вод і відсутність ефекту від родостимуляції.
3. Аномалії родової діяльності, що не піддаються медикаментозної терапії.
4. Гостра гіпоксія плода.
5. Відшарування нормально або низько розташованої плаценти.
6. Загрозливий або починається розрив матки.
7. Предлежание або випадання петель пуповини при непідготовлених родових шляхах.
8. Неправильні вставляння і передлежання голівки плоду.
9. Стан агонії або раптова смерть породіллі при живому плоді.
Протипоказання для кесаревого розтину:
1. Внутрішньоутробна загибель плода (за винятком випадків, коли операція проводиться за життєвими показаннями з боку жінки).
2. Вроджені вади розвитку плода, несумісні з життям.
3. Глибока недоношеність.
4. Гіпоксія плода, якщо немає впевненості в народженні живої (поодинокі серцебиття) і життєздатного дитини і немає невідкладних показань з боку матері.
5. Всі імунодефіцитні стани.
6. Тривалість пологів більше 12 годин.
7. Тривалість безводного проміжку більше 6 годин.
8. Часті мануальні і інструментальні вагінальні маніпуляції.
9. Несприятлива епідеміологічна обстановка в акушерському стаціонарі.
10. Гострі і загострення хронічних захворювань у вагітних.
Протипоказання втрачають силу, якщо виникає загроза для життя жінки (кровотеча внаслідок відшарування плаценти, передлежання плаценти та ін.), Тобто є відносними.
При високому ризику розвитку інфекції в післяопераційному періоді виробляють кесарів розтин з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини, екстраперітонеального кесарів розтин, яке можна виконувати при тривалості безводного періоду більше 12 годин.
Умови для виконання кесаревого розтину;
1. Наявність живого і життєздатного плоду (не завжди здійснимо при абсолютних показаннях).
2. У вагітної немає ознак інфікування (відсутність потенційної і клінічно вираженою інфекції).
3. Згода матері на операцію, що відбивається в історії (якщо немає життєвих показань).
4. Загальнохірургічні умови: хірург, який володіє операцією; кваліфіковані анестезіолог і неонатолог; наявність обладнання.
Види кесаревого розтину:
1. За терміновості: планове, з початком пологової діяльності (заплановане), екстрене.
P.S. Планове КС має становити 60-70% по відношенню до екстреного, так як
саме воно сприяє зниженню перинатальної смертності, знижується гіпоксія
плода в 3-4 рази, ускладнення у жінок в 3 рази, травматизм в 2 рази.
2. За технікою виконання:
а) абдомінальне (через передню черевну стінку). Абдомінальне кесарів розтин з метою переривання вагітності називається мале кесарів розтин, воно проводиться в терміні 16 - 22 тижнів вагітності, в тих випадках, коли продовження її небезпечно для життя жінки (гестоз, який не піддається терапії, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації, тяжкі хвороби крові і ін.) - виконується зазвичай за типом корпорального кесаревого розтину.
б) вагінальне (через переднє склепіння піхви).
3. По відношенню до очеревини:
а) інтраперітонеальное (трансперитонеальний) - з розкриттям брюш-ної порожнини: корпоральное (класичне); в нижньому сегменті матки поперечним розрізом; істміко-корпоральное кесарів розтин з поздовжнім розрізом матки - виконують при недоношеній вагітності, коли не розгорнуті нижній сегмент матки.
б) екстраперітонеального - внебрюшінное (за методикою О.М. Морозо-ва).
в) КС в нижньому сегменті з тимчасовою ізоляцією брюш-ної порожнини.
В даний час найбільш поширеним методом є інтраперітонеальное кесарів розтин в нижньому сегменті матки.
Ускладнення при кесаревому розтині:
1. Інтраопераційні: кровотечі; поранення сусідніх органів; труднощі виведення головки; труднощі вилучення дитини; ускладнення наркозу.
2. Післяопераційні: кровотечі внутрішні і зовнішні; тромбоз глибоких вен; тромбоемболія; ателектаз легені; ускладнення анестезії; гематоми різної локалізації; гнійно-септичні ускладнення: ендометрит, сальпінгіт, інфікування рани, акушерський перитоніт, сепсис; непрохідність кишечника; сечостатеві і кишково-статеві нориці.
Етапи операції кесаревого розтину: 1. Лапаротомія; 2. Розріз матки; 3. Витяг плода; 4. Ушивання матки; 5. Ушивание передньої черевної стінки.
1. Лапаротомія. методи:
а) ніжнесредінная - розріз виконується по білій лінії живота на 4 см нижче пупкового кільця і закінчується на 4 см вище лонного зчленування.
б) поперечна надлобковая лапаротомія по Пфанненштилю - розріз дугооб-різної форми проводиться по надлобковій складці, довжиною 15-16 см.
в) поперечна лапаротомія по Джоел-Кохен - поверхно-стни прямолінійний розріз шкіри на 2,5 см нижче лінії, що з'єднує передневерхние ості клубових кісток; потім скальпелем роблять уг-лубленную розрізу по середній лінії в підшкірній жировій клітковині; одно-тимчасово надсекают апоневроз, який обережно розсікають в сторони кінцями прямих ножиць; потім хірург і асистент одночасно розводять підшкірну жирову клітковину і прямі м'язи живота шляхом дбайливого билатеральной тракції по лінії розрізу шкіри; очеревину розкривають в попе-річковому напрямку вказівним пальцем, щоб не травмувати сечовий міхур; потім розсікають міхурово-маткову складку.
1) Класичний розріз (на тілі матки):
а) поздовжній розріз передньої стінки матки по її середньої лінії (по Сангеру);
б) лонний (від одного трубного кута до іншого) - по Фрітчі.
2) Розріз в нижньому сегменті:
а) поперечний в нижньому сегменті довжиною до 10 см (по Русакова Л.А.);
б) напівмісячний розріз без додаткового розшаровування м'язів (по Doerfler);
в) поздовжній (вертикальний) розріз в нижньому сегменті з продовженням на тіло матки (по Сельхайму).
3. Витяг плода виробляють після розрізу матки і розриву плодових оболонок рукою, введеної в порожнину матки (долоню); плід витягають в зависи-мости від виду і позиції. При тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин або за ніжку, у випадках поперечного положення плода його витягають за ніжку; головку з порожнини матки виводять прийомом, ідентичним прийому Морисо-Левре. Після вилучення плода пуповину перетинають між двома зажи-мами, послід видаляють рукою.
Якщо немає впевненості в прохідності цервікального каналу, необхідно пройти його розширниками Гегара або пальцем (після чого змінити рукавичку).
4. Ушивання матки. методи:
1) Дворядний шов:
а) обидва ряди окремими швами (по В.І. Єльцову-Стрєлкову) - перший ряд з обов'язковим захопленням ендометрію (слизисто-м'язовий), другий ряд ми-шечно-м'язовий із зануренням швів першого ряду.
б) перший ряд - безперервний обвівной або кушнірський шов із захопленням ен-дометрія і 1/3 міометрія без захлеста; другий ряд - П-або Z-образними окремими швами із захопленням 2/3 міометрія, що забезпечує надійний гемостаз.
в) обидва ряди - безперервними швами. Перший ряд безперервний обвівной з за-хватом слизової і 1/3 міометрія без захлеста; другий також безперервний м'язово-м'язовий із захопленням 2/3 міометрія і захлестом по Ревердену.
2) Однорядний шов:
б) однорядний безперервний шов з одномоментною перітонізаціей.
в) безперервний обвівной однорядний шов синтетичними нитками з пуття-ливаніем слизової і подальшої перітонізаціей міхурово-маткової складкою.
г) безперервний шов з замикаючим захлестом по Ревердену.
Після ушивання матки проводиться перитонизация рани за допомогою міхурово-маткової складки очеревини безперервним розсмоктується швом.
5. Ушивание передньої черевної стінки проводиться пошарово: на апоневроз накладають або окремі шовкові, дексоновие, вікріловимі шви або вуха-вают безперервним швом. Відносно ушивання підшкірної жирової кліть-чатку єдиної думки немає. Шкіру вшивають окремими швами, металевими скобами або безперервним (косметичним) швом.