Історія хвороби - міома матки в поєднанні з аденоміозом

на рівні лівої парастернальних лінії

Наявність симптому Ортнера не виявлено.
Розміри печінки за методом М.Г. Курлова:
1. по правій серединно-ключичній лінії - 9 см;
2. по передній серединній лінії - 8 см;
3. по лівій реберної дузі - 7 см.
Аускультація
Шуму тертя очеревини в області правого підребер'я немає.
селезінка
огляд
Наявності обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не виявлено.
Пальпація: не пальпується.
Перкусія: перкуторно межі селезінки в нормі (довжині селезінки, розташовується по X ребру, становить 6 см, а діаметр 4 см).
Аускультація: ознак періспленіта не виявлено.
Підшлункова залоза
Хворобливість в області її проекції відсутня.
Пальпація: підшлункова залоза не пальпується.
Система органів сечовиділення (Systema urogenitale)
Сечовипускання вільне, безболісне.
огляд
Поперекова область: гіперемії шкіри, припухлості, згладжування контурів поперекової області не виявлено.
Надлобковая область: обмеженого вибухне в надлобковій області немає.
пальпація
Нирки: не пальпуються в положенні стоячи і лежачи. При натисканні на верхню і середню, реберно-хребетних і реберно-поперекову точки болючість відсутня.
Сечовий міхур: не пальпується.
перкусія
· Поперековий область: симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
· Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.
Ендокринна система
Частини тіла розвинені пропорційно. Симптоми гіпотиреозу і гіпертиреозу відсутні. Змін обличчя і кінцівок, характерних для акромегалії, немає. Зростання - 156 см, вага - 75 кг. Індекс маси тіла становить 24,0 (даний показник відповідає верхній межі норми (за рекомендаціями ВООЗ)). Пігментації шкірного покриву, характерною для хворобі Аддісона, не виявлено. Зростання волосяного покриву відповідає віку і статі. Випадання волосся немає. Первинні і вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком.
Щитовидна залоза не пальпується.
Нервова система (Systema nervorum)
стан психіки
Свідомість ясна, пацієнтка орієнтована в просторі і часі. У контакт вступає охоче. Розумовий розвиток відповідає віку і освіті, на питання відповідає чітко, адекватно, мовні команди сприймає швидко. Підвищеної дратівливості, апатії, депресії, ейфорії, легкодухості не відзначено. Підозріливості та нав'язливих страхів немає. У розмові пацієнтки відзначається послідовний виклад подій, емоційних реакцій при розмові не виникало.
Мова, гнозія, ПРАКС
Мова нормальна (дизартрії, скандування, монотонності, заїкання немає). Звернену мову розуміє. Цілеспрямовані дії, розуміння значення зорових, слухових подразників, орієнтування в просторі і топографія власного тіла збережені.
Функції черепних нервів
I пара - нюховий нерв (n. Olfactorius): розрізняє всі види ароматичних запахів однаково правим і лівим носовим ходом, D = S.
II пара - зоровий нерв (n. Opticus): гострота зору OD = 1, OS = 1. III, IV, VI пари - окоруховий, блоковий, відвідний нерви (nn. Oculomotorius, trochlearis et abducens): зіниці круглі c рівними краями, нормальної величини з обох сторін, D = S. Реакція зіниць на світло - пряма: жива, рівна, D = S; содружественная: жива, рівна, D = S. Реакція зіниць на конвергенцію з акомодацією жива, рівна, D = S. Обсяг рухів очних яблук повний, D = S. Косоокість, ністагм, птоз не визначаються.
V пара - трійчастий нерв (n. Trigeminus): чутливість на обох половинах особи і передньої третини голови збережена, D = S. Корнеальна і кон'юнктивальний рефлекси живі, рівні, D = S.
Жування здійснюється в повному обсязі, обмеження руху нижньої щелепи не визначається. Смак на симетричних половинах передніх двох третинах мови збережений.
VII пара - лицевий нерв (n. Facialis): при наморщивании чола, нахмуривании брів утворюються симетричні складки; при оскаліваніі зубів кути рота розташовуються на одному рівні; носогубних складка не виражена, симетрична.
VIII пара - слуховий і вестибулярний нерви (n. Vestibulocochlearis): гострота слуху для шепітної мови ліворуч і праворуч становить 6 м, D = S; для розмовної 25 м для лівого і правого вуха, D = S. Переносимість вестибулярних навантажень хороша.
IX і Х пара - язикоглоткового, блукаючий нерви (nn. Glossopharyngeus et vagus): смак на задній третині мови збережений, глотковий і піднебінний рефлекси живі і рівні, D = S. М'яке небо в тонусі, що не звисає; язичок симетричний, розташований по центру. Акт ковтання не порушений. Фонації збережена.
XI пара - додатковий нерв (n. Accesorius): підняття плечей, зведення лопаток, поворот голови в сторони виконується в повному обсязі, однаково з обох сторін, D = S. Сила м'язів справа 5 балів, зліва 5 балів (D = S).
XII пара - під'язиковий нерв (n. Hypoglossus): обмеження руху мови в сторони, девіація не виявляються. Акт членороздільної мови не порушений.
рухова сфера
Сила м'язів справа 5 балів, зліва 5 балів (D = S), обсяг активних і пасивних рухів повний, темп нормальний.
Симптоми орального автоматизму не виявляються.
чутлива сфера
Хворобливість нервових стовбурів при пальпації і витягненні не відзначається. Анестезія, дизестезия, гиперпатия по відношенню до всіх видів чутливості не виявляються.
координація рухів
Гіперкінези: клонічні і тонічні судоми відсутні. Тремтіння немає. Скандували мова, адиадохокинез не виявляються.
менінгеальні симптоми
Ригідності потиличних м'язів немає. Симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні.
вегетативні функції
Дермографізм рожевий. Потовиділення, салоотделение, слиновиділення в межах вікової норми. Пролежнів немає. Хворобливість при пальпації вегетативних вузлів і сплетень не визначається. Пароксизмальні вегетативні розладу не виявлено.
VI. Гінекологічний статус (Status genoecologicus)

1. Візуальний огляд: Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Будова великих і малих статевих губ без візуальних особливостей: великі статеві губи прикривають малі статеві губи. Довжина клітора становить 1,5 см. Уретра та парауретральних ходи візуально не змінені.
2. Огляд в дзеркалах: Слизова піхви блідо-рожева, складчастість не порушена, епітелій без порушення покриву; вагінальна частина шийки матки циліндричної форми, блідо-рожева без порушення епітеліального покриву; зовнішній зів замкнутий, у вигляді щілини; виділення темно-коричневого кольору, кров'янисті, помірні, без запаху.
3. бімануального дослідження: Тіло матки в правильному положенні, збільшено до 5-6 тижнів вагітності, рухливе, щільне; безболісне. Придатки справа і зліва не визначаються, безболісні. Склепіння вільні, безболісні.
VII. Попередній діагноз

Атипова гіперплазія ендометрію. Міома матки в поєднанні з аденоміозом.
Діагноз поставлений на підставі:
Скарг: на мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, ниючі болі внизу живота, загальну слабкість, швидку ут і т.д.