Хронічний мієлолейкоз - особливості даного виду раку крові, симптоми і правильна діагностика,

Хронічний мієлолейкоз - пухлинне захворювання клітин крові в червоному кістковому мозку, один з видів лейкозів.

Що таке кров і червоний кістковий мозок?

Червоний кістковий мозок - це м'яка тканина, знаходиться всередині довгих (стегнова, плечова) і плоских (таз, лопатки, грудина) кісток. Побудований з мережі волокон, в яких розташовані стовбурові клітини (їх дуже мало) і клітини крові - еритроцити, лейкоцити, тромбоцити на різних стадіях дозрівання. Тільки дозрілі клітини виходять в кров, де живуть від 7-9 (тромбоцити) до 120 днів (еритроцити), а потім видаляються при фільтрації в селезінці, печінці і кістковому мозку.

Таким чином, червоний кістковий мозок підтримує рівновагу числа клітин крові в кров'яному руслі, а стовбурова клітина постійно оновлює кров.

Кров є розчином - це вода із зрілими клітинами (еритроцитами, лейкоцитами, тромбоцитами) і невидимими навіть в мікроскопі розчиненими вуглеводами (глюкоза), жирами (холестерин, тригліцериди), білками (альбумін, глобуліни), мікроеллементамі (натрій, калій, кальцій, залізо) і вітамінами (В12, фолієва кислота).

Освіта клітин крові контролюється дуже чітко - створюється рівно стільки, скільки потрібно - не більш, але й не менше. Регуляція закладена на генетичному рівні - в ДНК хромосом.

Що таке рак крові?

Лейкоз або рак крові - це не одне захворювання, а кілька. З'являється в результаті мутації на рівні стовбурової клітини крові, що призведе до ухилення від контролю, порушення дозрівання і ділення.

Лейкози бувають гострими і хронічними, а також мієлоїднимі і лімфоїдними в залежності від того, на якому рівні відбулася поломка.

Хронічний мієлолейкоз - один з основних чотирьох видів лейкозів. Із самої назви стає ясно, що хвороба має хронічний повільний плин. Мієлоїдний значить переважне збільшення гранулоцитарних лейкоцитів - нейтрофілів, базофілів і еозинофілів, але також можуть бути підвищені тромбоцити і еритроцити.

Хронічний мієлолейкоз виникає в результаті придбаної (не вроджена!) Мутації. Формується аномальна хромосома - філадельфійська (Ph), вона містить ген BCR-ABL1, який кодує білок-фермент - Bcr-Abl тирозинкінази (він же білок р 120). Тирозинкіназа постійно прискорює всі процеси в клітинах, що веде до неконтрольованого поділу клітин і дає їм більш тривалий термін життя.

Всі клітини "народжені" від пошкодженої материнської стовбурової клітини «хворі» і несуть в собі аномальний ген BCR-ABL1.

поширеність

захворювання виявляють у всіх вікових групах, але у дітей до 16 років - вкрай рідко
середній вік 50-55 років
частота збільшується з віком
трохи частіше у чоловіків - ♂1,3: 1♀
щорічно у Великобританії діагностують близько 150-200 нових випадків хронічного мієлолейкозу, в США - 4,5 тисячі

У перебігу хронічного мієлолейкозу виділяють три фази:

Клінічні фази хронічногомієлолейкозу за даними Європейської лейкемической асоціації (ELN)

хронічна - ↓ 15% бластів у кістковому мозку або периферичної крові, бласти + проміелоціти ↓ 30% в кістковому мозку або в крові, ↓ 20% базофілів в крові, тромбоцити ↑ 100 * '10 9 / л
прискорення - 15-29% бластів у кістковому мозку або периферичної крові, бласти + проміелоціти ↑ 30% в кістковому мозку або в крові, ↑ 20% базофілів в крові, тромбоцити ↑ 100 * '10 9 / л
бластнийкріз - ↑ 30% бластів у крові або кров'яному руслі, інфільтрація інших органів (печінка, селезінка, кістки та ін.)

хронічна фаза

Абсолютна більшість пацієнтів (95%) виявляють в хронічній стадії, вона триває місяці і роки. Перебіг повільне і практично без симптомів. Рідко - підвищена втома, швидка стомлюваність, пітливість. Висока кількість лейкоцитів в крові лікується таблетованими препаратами (читайте далі), без необхідності госпіталізації.

фаза прискорення

Це стадія прискореного розвитку захворювання, триває кілька місяців.

Симптоми: болі в кістках, періодичне підвищення температури тіла, тяжкість в лівому підребер'ї в зв'язку зі збільшенням селезінки, схильність до кровотеч. Не реагує на що застосовується раніше лікування, тому його слід замінити більш інтенсивними режимами. Швидко зростає кількість лейкоцитів в крові і одночасно бластів. І, навпаки, знижуються еритроцити і тромбоцити.

владний криз

Владний криз може розвинутися після фази прискорення або ж з хронічною. Результати досліджень крові та кісткового мозку аналогічні гострого мієлолейкоз.

Симптоми бластного кризу при хронічному мієлоїдному лейкозі - підвищена кровоточивість ясен, поява синців, дрібні крововиливи в шкіру, задишка, сильна втома, постійна лихоманка, часті інфекції органів дихання (синусит, пневмонія), сечостатевої системи і кишечника, часто з ускладненнями.

Хвороба не реагує на лікування, тому обов'язкова госпіталізація до лікарні і новий алгоритм більш інтенсивного лікування.

Внекостномозгового владний криз протікає не в кістковому мозку, а в будь-якому іншому органі - лімфатичних вузлах, кістках, головному або спинному мозку. У такому випадку говорять про хлороме, міелосаркоме.

Оптимальне лікування при владний криз хронічного мієлолейкозу - трансплантація кісткового мозку.

діагностика

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою (на автоматичному гематологічному аналізаторі або вручну) - допомагають не тільки поставити діагноз, а й контролювати лікування, оскільки в ньому відображені три основні параметри - кількість еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів

кількість лейкоцитів підвищено до 20-500 * '10 9 / л
в лейкоцитарній формулі - все стадії розвитку гранулоцитів, а не тільки зрілі (як і повинно бути в нормі), бласти, в хронічній фазі проміелоціти до 15%
підвищено число базофілів і еозинофілів (в нормі до 1% і 5% соотв.)
знижені еритроцити і гемоглобін (анемія)
тромбоцити підвищені або знижені (тромбоцитопенія) в залежності від стадії хронічного мієлолейкозу

Зміни в загальному аналізі крові схожі на мієлопроліферативні захворювання можуть бути викликані також гострим або хронічним інфекціями або хворобами, тому дуже важливо для підтвердження діагнозу провести дослідження безпосередньо червоного кісткового мозку.

Дослідження червоного кісткового мозку

Стернального пункція і трепанобиопсия - методи отримання кісткового мозку для його лабораторного дослідження, обов'язкові в діагностиці всіх мієлопроліферативних захворювань крові, в тому числі і хронічногомієлолейкозу.

Спеціаліст переглядає препарат під мікроскопом, оцінює число, форму і розміри клітин, їх вид і робить висновок; також проводять гистохимическое, цитогенетическое дослідження, иммунофенотипирование і культивування.

Кістковий мозок при хронічному мієлолейкозі - гіперпплазія гранулоцитарного паростка, присутні всі стадії розвитку лейкоцитів, диспластичних змін немає, число бластів залежить від стадії хронічного мієлолейкозу, часто підвищено число мегакаріоцитів (попередників тромбоцитів), еозинофіли і базофіли.

інші аналізи

ПЛР дослідження на наявність гена BCR-ABL1 і цитогенетическое дослідження на наявність Ph філадельфійської хромосоми - обов'язково для діагностики та оцінки ефекту від лікування
рівень сечової кислоти і ЛГ підвищений
інші аналізи - загальний аналіз сечі, печінкові проби - білірубін, АСТ, АЛТ, ГГТ, лужна фосфатаза, ниркові проби - креатинін, сечовина, сечова кислота, С-реактивний білок, гази крові, еритропоетин, калій
тромбофільние стану - для ранньої профілактики тромбозу при підвищеному числі тромбоцитів

Хронічний мієлолейкоз лікує завжди фахівець-гематолог.

повний гематологічний відповідь - відсутність симптомів, загальний аналіз крові в нормі, селезінка нормальних розмірів
повний цитогенетичний відповідь - негативний результат аналізу на ген BCR-ABL і філадельфійську хромосому, повинен бути досягнутий до 1-го року від початку лікування іматинібом, максимум 1,5 року

- велику молекулярну відповідь

- повний молекулярний відповідь

послідовність лікування

для зниження числа тромбоцитів і лейкоцитів

гидроксимочевина (30-40 мг / кг / добу, табл.) і анагрелід (тромборедуктін, 0,5-1 мг / добу)
лейкоферез або тромбоцитоферезу - видалення лейкоцитів або тромбоцитів з крові при "фільтрації" через спеціальний електронний пристрій

підтримуючу терапію

алопурінол (100-300 мг / добу) - профілактика гіперурикемії (підвищеного рівня сечової кислоти) і пошкодження нирок
достатнє надходження рідини

специфічне лікування інгібіторами тирозинкінази

Інгібітори тирозинкінази блокують патологічно активний фермент Bcr-Abl тирозинкінази займаючи місце до "посадки" АТФ. Фермент стає неактивним.

іматиніб (Глівек) - для вперше діагностованих випадків хронічного мієлолейкозу в хронічній фазі

На фармацевтичному ринку з 2001 року; призначають при числі лейкоцитів менше 20 * '10 9 / л в дозі 400-600-800 мг розділені на два прийоми разом з їжею, запивати великою кількістю води; слід відмовитися від грейпфрутів і грейпфрутового соку, чаю зі звіробоєм, препаратів парацетамолу, дексаметазону, протитуберкульозних, протівоепітептіческіх лікарських засобів; побічні ефекти - пригнічення нормального кровотворення, диспепсія, набряки, судоми

нілотініб (Тасигна) - інгібітор тирозинкінази 2-го покоління, більш виборче дію, в 30 разів активніше іматинібу; препарат другої лінії при хронічній і прискореної фазах хронічногомієлолейкозу при стійкості або непереносимості іматинібу; застосовується з 2010 року
дасатініб (Спрайсел) - в 325 разів активніше зв'язується з BCR-ABL в порівнянні з іманінібом, пригнічує як мутованих, так і немутірованние її варіанти; препарат призначають при неуспішності першої лінії лікування, найбільш частий побічний ефект - гематологічна токсичність і плевральнийвипіт
босутініб (Босуліф)
понатініб (Іксуліг)

Алогенна трансплантація червоного кісткового мозку

Єдиний спосіб лікування від хронічного мієлолейкозу - це пересадка кісткового мозку. Але, має високий ризик ускладнень та смертності. Знаходиться на 3-й лінії в лікуванні хронічної мієлоїдної лейкемії при безуспішності лікування інгібіторами тирозинкінази або владний криз.

Особливості хронічногомієлолейкозу

перша пухлинна хвороба, для якої було чітко встановлено хромосомального порушення - філадельфійська хромосома
перші ліки успішно вийшло на ринок в 2001 році - максимально швидко в порівнянні з іншими протипухлинними препаратами
лікування кардинально поліпшило прогноз хворих - до 25 років
лікування хронічного мієлолейкозу допомагає продовжити життя до природних кордонів
успіх лікування залежить не тільки від лікаря і можливостей лікувального закладу, а й від самого пацієнта